Латеральный эпикондилит (локоть теннисиста)
Применение off-label с двумя RCT, показавшими значительное уменьшение боли через 7-12 недель по сравнению с топическим NSAID и обычной физиотерапией.
Краткая информация для пациента
- Есть ли FDA-допуск для этого показания?
- Нет — изучается вне инструкций (off-label). FDA допустила применение медицинских пиявок в 2004 году только при венозном застое в микрососудистой реконструкции (K040187). Использование при тендините локтевого сустава («теннисном локте») подтверждается опубликованными исследованиями, но не оценивалось FDA.
- Какие доказательства существуют?
- Одно рандомизированное исследование (Bäcker 2011, n=40) показало, что однократный сеанс гирудотерапии снижал боль при «теннисном локте» по сравнению с гелем НПВП на 7-й день, при этом эффект сохранялся примерно до 12 недель. Эти исследования проведены немецкой исследовательской группой, они невелики, а долгосрочные результаты (свыше 6 месяцев) изучены недостаточно. Это не заменяет стандартные методы лечения, такие как физиотерапия, упражнения с эксцентрической нагрузкой или, в некоторых случаях, инъекции стероидов.
- Основные риски
- Кровотечение и выделение сукровицы из каждого места укуса в течение нескольких часов, иногда до 24 часов
- Зуд, покраснение и раздражение в местах укусов от нескольких дней до нескольких недель
- Легкие кровоподтеки вокруг локтя
- Местная кожная инфекция или, в редких случаях, инфекция Aeromonas, вызванная бактериями из кишечника пиявки.
- Аллергическая реакция на слюну пиявки (нечастая)
- Небольшие постоянные рубцы в местах укусов
- Кому не следует это рассматривать
- Пациенты, принимающие кроверазжижающие препараты, такие как варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран или гепарин
- Пациенты с гемофилией или другими наследственными нарушениями свертываемости крови
- Пациенты с тяжелой анемией (гемоглобин ниже 10 г/дл)
- Пациенты с ослабленной иммунной системой, особенно при тяжелой нейтропении
- Пациенты с активной инфекцией кожи в области локтя
- Пациенты, получившие стероидную инъекцию в локоть в течение последних 4 недель
- Беременные пациентки (относительная осторожность, особенно в первом и третьем триместрах)
- О чём спросить врача
- Пробовал ли я методы лечения первой линии, такие как изменение режима активности, упражнения с эксцентрической нагрузкой и физиотерапию?
- Как гирудотерапия соотносится с инъекцией стероидов, плазмой, обогащенной тромбоцитами, или хирургическим вмешательством при моей степени тяжести?
- Каковы реальные шансы, что это мне поможет, и на какой срок?
- Каковы подготовка специалиста, поставщик и план профилактики Aeromonas?
- Какова стоимость, и покрывается ли это страховкой? (обычно нет, так как это применение off-label)
- Каков план, если боль вернется — повторный сеанс, инъекция или направление?
- Существуют ли какие-либо ограничения на поднятие тяжестей или хватательные движения после сеанса, и если да, то в течение какого времени?
- Когда срочно обратиться за медицинской помощью
- Кровотечение из места укуса, продолжающееся более 24 часов
- Распространяющееся покраснение, местное повышение температуры, гной или красные полосы вокруг мест укуса
- Лихорадка выше 38.0 C / 100.4 F или озноб
- Внезапная сильная боль в локте, отек или потеря силы в руке
- Крапивница, отек лица, стеснение в горле или затрудненное дыхание
Что это НЕ означает
- Это не означает, что гирудотерапия одобрена FDA при теннисном локте — она не одобрена.
- Это не означает, что пиявки устраняют основную проблему сухожилия — реабилитация с помощью упражнений остаётся основой лечения.
- Это не означает, что гирудотерапия лучше физиотерапии или эксцентрических упражнений — у них более сильная долгосрочная доказательная база.
- Это не означает, что улучшение наступает у каждого пациента — индивидуальные результаты различаются, и некоторые пациенты не получают пользы.
Перекрёстные ссылки безопасности
Клинический профиль
- Категория
- Опорно-двигательный
- ICD-10
- M77.10, M77.11, M77.12
- Уровень безопасности
- Низкий
Сводка доказательств
Одно рандомизированное контролируемое исследование (2011, n=40) сравнивало один сеанс местной гирудотерапии (2-4 пиявки) с 30-дневным курсом местного применения диклофенака при хроническом латеральном эпикондилите длительностью не менее одного месяца. На 7-й день суммарный балл боли снизился с 143.7 до 95.3 в группе пиявок против 131.6 до 134.7 при применении диклофенака (средняя разница -49.0; 95% ДИ от -82.9 до -15.1; P=0.0075); к 45-му дню межгрупповая разница по боли сократилась, так как эффект диклофенака сравнялся, однако функциональные нарушения (DASH) всё ещё были в пользу группы пиявок (P=0.0007). Предполагаемые механизмы объединяют местные противовоспалительные эффекты компонентов слюны пиявок с анальгетическим и местным противоотёчным («кровопускание») действием. Доказательства основаны на этом единственном небольшом исследовании; долгосрочные исходы свыше примерно шести недель охарактеризованы недостаточно, и применение остаётся экспериментальным.
Особенности лечения
Количество пиявок, места их постановки, продолжительность сеанса и необходимость повторения — это клинические решения, которые принимает квалифицированный специалист по протоколу учреждения; это не процедура для самостоятельного применения. Обсудите детали с клиницистом, имеющим опыт гирудотерапии. (Клиницисты: переключите селектор аудитории в верхней панели на «Клиницист», чтобы увидеть детали протокола.)
Ключевые исследования
- Bäcker M et al. (2011), n=40 · PMID 21368667 · Анализ ASH →
Подробные записи исследований
1 trial indexed in the ASH RCT Library with full Study Profile, GRADE rating, and clinical implications:
Противопоказания
- Активная антикоагулянтная терапия (варфарин INR >2.0, DOACs, гепарин)
- Гемофилия или другие нарушения свертываемости крови
- Тяжелая анемия (Hb <10 g/dL)
- Активная бактериемия или сепсис
- Известная гиперчувствительность к слюнным белкам пиявки
- Беременность (относительное — первый/третий триместр)
- Иммунокомпрометированное состояние с тяжелой нейтропенией
- Недавняя местная инъекция кортикостероидов (менее 4 недель)
Связанные состояния
Остеоартроз коленного сустава
Применение off-label с тремя RCT, показавшими уменьшение боли и улучшение функции, сопоставимые с гелем NSAID через 3 месяца при лёгком и умеренном симптоматическом ОА коленного сустава.
Остеоартроз запястно-пястного сустава I (CMC-1) большого пальца
Применение off-label с доказательствами RCT: однократная терапия пиявками уменьшает боль и улучшает функцию при ОА CMC-1 (базальный сустав большого пальца) через 8 недель.
Подошвенный фасциит
Применение вне инструкции с одним RCT, демонстрирующим значительное уменьшение боли в пятке через 6 недель по сравнению с консервативным лечением.
Фибромиалгия
Исследовательское адъювантное применение; одно небольшое пилотное исследование предполагает временное улучшение показателей болезненных точек и качества жизни. Не является основным лечением.