Венозная язва голени

Дополнительное применение вне инструкции к компрессионной терапии с доказательствами серии случаев ускоренного заживления венозных язв, резистентных к компрессии.

Уровень B — off-label с поддержкой RCTПрименяется off-labelПоследнее обновление: 26 мая 2026 г. · Рецензент: ASH Editorial Board

Краткая информация для пациента

Есть ли FDA-допуск для этого показания?: Нет — исследуется off-label. Медицинские пиявки были допущены FDA в 2004 году только для применения при венозном застое в микрохирургической реконструкции (K040187). Использование при венозных язвах нижних конечностей носит исследовательский характер и не оценивалось FDA; наличие каких-либо поддерживающих опубликованных исследований подтвердить не удалось.
Какие доказательства существуют?: Ни одного рандомизированного исследования завершено не было, поэтому доказательная база слабее, чем при некоторых других состояниях. Пиявок помещают на неповрежденную кожу рядом с язвой, но никогда на дно язвы. Компрессионные повязки остаются основой лечения; гирудотерапия выступает в качестве вспомогательного метода при язвах, которые не зажили при использовании одной лишь компрессии.
Основные риски: Кровотечение и выделение сукровицы из каждого места укуса от нескольких часов до полных суток.
Анемия легкой степени при использовании большого количества пиявок на нескольких сеансах
Инфекция раны, включая инфекцию Aeromonas от бактерий кишечника пиявки (ваша команда может назначить антибиотик, например ципрофлоксацин)
Зуд, краснота, раздражение и синяки в местах укусов
Аллергическая реакция на слюну пиявки (нечастая)
Новые изменения пигментации кожи или рубцы в местах укусов
Медленный прогресс — для закрытия многих язв требуется 12 недель или более даже при лечении пиявками
Кому не следует это рассматривать: Пациенты, принимающие кроверазжижающие препараты, такие как варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран или гепарин
Пациенты с гемофилией или другими наследственными нарушениями свертываемости крови
Пациенты с тяжелой анемией (гемоглобин ниже 10 г/дл)
Пациенты с ослабленной иммунной системой, особенно при тяжелой нейтропении
Пациенты с активной инфекцией раны (рану необходимо сначала очистить и лечить антибиотиками)
Пациенты, у которых при язве имеется значимое артериальное нарушение (лодыжечно-плечевой индекс ниже 0,8) — требуется оценка сосудистого хирурга
Пациенты с активным тромбозом глубоких вен (в течение последних 2 недель)
О чём спросить врача: Была ли моя язва должным образом обследована с помощью ЛПИ (индекса лодыжечно-плечевого давления), чтобы убедиться, что она преимущественно венозная, а не артериальная?
Получаю ли я подходящую систему компрессионных повязок, и правильно ли она накладывается?
Следует ли направить меня в клинику по лечению ран или к сосудистому хирургу перед попыткой гирудотерапии?
Каков опыт специалиста в гирудотерапии при лечении венозных язв?
Какая схема антибиотикотерапии используется для профилактики Aeromonas, особенно при наличии поблизости открытых ран?
Как будет контролироваться мой анализ крови и при каких показателях вы бы провели переливание крови?
Какова стоимость и возмещается ли что-либо по страховке? (как правило, нет)
Когда срочно обратиться за медицинской помощью: Кровотечение из места укуса, продолжающееся более 24–48 часов
Распространяющееся покраснение, местное повышение температуры, гной или красные полосы вокруг раны или мест укуса (целлюлит)
Лихорадка выше 38.0 C / 100.4 F или озноб
Внезапная новая сильная боль в ноге, отёк или местное повышение температуры (возможный ТГВ)
Крапивница, отек лица, стеснение в горле или затрудненное дыхание

Что это НЕ означает

Это не означает, что гирудотерапия одобрена FDA при венозных язвах — она не одобрена.
Это не означает, что можно прекратить компрессионное бинтование — компрессия по-прежнему остаётся основой заживления.
Это не означает, что каждая язва заживёт при гирудотерапии — опубликованные серии сообщают о заживлении 60–85 процентов, то есть 15–40 процентов не заживают.
Это не означает, что язва не вернётся — рецидивы распространены при венозных заболеваниях без постоянной компрессии и мер по изменению образа жизни.
Это не означает, что пиявки заменяют специализированное лечение ран или направление к сосудистому хирургу, когда это показано.

Перекрёстные ссылки безопасности

Клинический профиль

Категория: Сосудистый
ICD-10: I83.001, I83.002, I83.003, I83.004, I83.005, L97.819, L97.929
Уровень безопасности: Средний

Сводка доказательств

Венозные язвы голени возникают у 1-3% взрослых старше 65 лет и имеют частоту заживления за 12 месяцев всего 50-70%, даже при оптимальной компрессии. Данные в пользу добавления гирудотерапии ограничены отдельными описаниями клинических случаев, а не контролируемыми сериями, поэтому надёжной частоты заживления, которую можно было бы ей приписать, не существует. Предлагаемый механизм состоит в том, что фибринолитические и противовоспалительные компоненты слюны могут разрушать перикапиллярную фибриновую манжету, которая, как считается, нарушает диффузию кислорода, и уменьшать местное воспаление в ране. Пиявки размещаются на неповреждённой периульцерозной коже, никогда на основании язвы. Никаких рандомизированных контролируемых исследований завершено не было; компрессия остаётся терапией первой линии, а гирудотерапия является экспериментальной.

Особенности лечения

Количество пиявок, места их постановки, продолжительность сеанса и необходимость повторения — это клинические решения, которые принимает квалифицированный специалист по протоколу учреждения; это не процедура для самостоятельного применения. Обсудите детали с клиницистом, имеющим опыт гирудотерапии. (Клиницисты: переключите селектор аудитории в верхней панели на «Клиницист», чтобы увидеть детали протокола.)

Подробные записи исследований

2 trials indexed in the ASH RCT Library with full Study Profile, GRADE rating, and clinical implications:

Противопоказания

Активная антикоагулянтная терапия (варфарин INR >2.0, DOACs, гепарин)
Гемофилия или другие нарушения свертываемости крови
Тяжелая анемия (Hb <10 g/dL)
Активная бактериемия или сепсис
Известная гиперчувствительность к слюнным белкам пиявки
Беременность (относительное — первый/третий триместр)
Иммунокомпрометированное состояние с тяжелой нейтропенией
Активный тромбоз глубоких вен (острая фаза)
Критическая ишемия конечностей (ABI <0.4)
Активная инфекция раны (очистить перед гирудотерапией)
Артериальный компонент язвы (ABI <0.8)

Связанные состояния

Хроническая венозная недостаточность (CEAP C3-C5)

Применение вне инструкции с доказательствами контролируемых исследований симптоматического улучшения при венозной хромоте, тяжести в ногах и отёках на стадиях CEAP C3-C5.

Посттромботический синдром

Применение вне инструкции с доказательствами серии случаев симптоматического облегчения боли в ногах, тяжести и изъязвления при посттромботическом синдроме после тромбоза глубоких вен.

Варикозное расширение вен (симптоматические притоки)

Исследовательское применение для симптоматического облегчения дискомфорта и воспаления при варикозных притоках; не устраняет основной венозный рефлюкс.

Синдром Рейно (первичный)

Исследовательское применение при первичном феномене Рейно; механизм через местную вазодилатацию и улучшение реологических свойств. Доказательств из RCT нет.