Тендинопатия средней части ахиллова сухожилия

Исследовательское применение при хронической тендинопатии средней части ахиллова сухожилия; доказательства из серий случаев об уменьшении боли и улучшении показателя VISA-A.

Уровень C — ИсследовательскийИсследовательское применениеПоследнее обновление: 26 мая 2026 г. · Рецензент: ASH Editorial Board

Краткая информация для пациента

Есть ли FDA-допуск для этого показания?: Не имеет допуска FDA для лечения ахилловой тендинопатии. Медицинские пиявки допущены FDA только для применения при венозном застое в микрохирургической реконструкции (K040187, 2004). Использование в данном случае носит исследовательский характер (Уровень C) с наличием доказательств в виде серий случаев.
Какие доказательства существуют?: Ни одного опубликованного клинического исследования гирудотерапии для данного состояния подтвердить не удалось. Уровень C (исследовательский). Контролируемых исследований нет. Лечением первой линии, основанным на доказательной медицине, является программа эксцентрической нагрузки на икроножные мышцы (протокол Альфредсона или тяжелые медленные упражнения с сопротивлением), с применением экстракорпоральной ударно-волновой терапии для пациентов без ответа на лечение. Тендинопатия в месте прикрепления хуже поддается эксцентрической нагрузке; данные об эффективности PRP и хирургических методов лечения неоднозначны.
Основные риски: Кровотечение из мест укусов в течение от 6 до 24 часов после открепления
Кровоподтеки и болезненность в задней части голени и в области ахиллова сухожилия в течение 5–14 дней
Местная кожная инфекция или инфекция Aeromonas
Аллергическая реакция на слюну пиявки
Временное усиление боли в области ахиллова сухожилия после процедуры
Замена эксцентрическим нагрузкам или ударно-волновой терапии, которые имеют более весомую доказательную базу
Риск при установке пиявки слишком близко к небольшому разрыву или частичному надрыву сухожилия
Задержка ортопедического осмотра при подозрении на разрыв
Кому не следует это рассматривать: Пациенты с подозреваемым или подтвержденным острым разрывом ахиллова сухожилия (хирургический или ортопедический осмотр)
Пациенты в течение 4 недель после местной инъекции кортикостероидов
Пациенты с инсерционной тендинопатией ахиллова сухожилия (эффективность ниже; рассмотрите ударно-волновую терапию или хирургическую оценку)
Пациенты с активным бурситом ахиллова сухожилия или инфекцией
Пациенты, принимающие антикоагулянты, или с тяжелой анемией
Пациенты, не выполнявшие программу эксцентрических нагрузок
О чём спросить врача: Подтвержден ли у меня диагноз тендинопатии средней части сухожилия при осмотре и УЗИ или МРТ?
Выполнял ли я по крайней мере 12 недель структурированных эксцентрических нагрузок на икроножные мышцы?
Была ли рассмотрена экстракорпоральная ударно-волновая терапия?
Были ли рассмотрены PRP или хирургическая оценка для рефрактерных случаев?
Где именно будет размещена пиявка — подтверждено ли расположение в средней части, а не в месте прикрепления?
Каково реалистичное ожидаемое изменение балла по шкале VISA-A с учетом только данных серий случаев?
Когда срочно обратиться за медицинской помощью: Внезапный щелчок или хлопок в икре с невозможностью оттолкнуться стопой (исключить разрыв ахиллова сухожилия)
Сильная внезапная боль в икре с отеком (исключить разрыв ахиллова сухожилия или ТГВ)
Утрата силы подошвенного сгибания при тестировании
Лихорадка выше 38.0 C / 100.4 F или озноб
Кровотечение из места укуса, продолжающееся более 24 часов
Распространяющееся покраснение, местное повышение температуры, гной или красные полосы в области любого укуса

Что это НЕ означает

Оно не заменяет программу эксцентрической нагрузки на икроножные мышцы, которая является научно обоснованной базовой терапией.
Оно не излечивает полный или частичный разрыв ахиллова сухожилия; это требует ортопедического лечения.
Оно менее эффективно при инсерционной ахилловой тендинопатии.
Существуют лишь небольшие серии случаев; польза помимо плацебо или сопутствующей терапии не определена.

Перекрёстные ссылки безопасности

Клинический профиль

Категория: Опорно-двигательный
ICD-10: M76.61, M76.62
Уровень безопасности: Низкий

Сводка доказательств

Никаких контролируемых клинических исследований или достоверных серий случаев терапии пиявками при хронической тендинопатии ахиллова сухожилия опубликовано не было; не существует достоверных доказательств улучшения показателей VISA-A или уменьшения боли. Любой предложенный механизм (противовоспалительные пептиды слюны, уменьшение перисухожильного отёка или модуляция ноцицепции, связанной с неоангиогенезом) является спекулятивным и недоказанным при данном состоянии. Основой остаётся доказательное лечение — прогрессивная эксцентрическая нагрузка / heavy-slow loading, модификация активности и экстракорпоральная ударно-волновая терапия при рефрактерных случаях. Позиция ASH: любое применение терапии пиявками при тендинопатии ахиллова сухожилия носит исключительно исследовательский и механистический характер.

Особенности лечения

Количество пиявок, места их постановки, продолжительность сеанса и необходимость повторения — это клинические решения, которые принимает квалифицированный специалист по протоколу учреждения; это не процедура для самостоятельного применения. Обсудите детали с клиницистом, имеющим опыт гирудотерапии. (Клиницисты: переключите селектор аудитории в верхней панели на «Клиницист», чтобы увидеть детали протокола.)

Противопоказания

Активная антикоагулянтная терапия (варфарин INR >2.0, DOACs, гепарин)
Гемофилия или другие нарушения свертываемости крови
Тяжелая анемия (Hb <10 g/dL)
Активная бактериемия или сепсис
Известная гиперчувствительность к слюнным белкам пиявки
Беременность (относительное — первый/третий триместр)
Иммунокомпрометированное состояние с тяжелой нейтропенией
Острый разрыв ахиллова сухожилия (хирургический)
Недавняя местная инъекция кортикостероида (<4 недель)

Связанные состояния

Остеоартроз коленного сустава

Применение off-label с тремя RCT, показавшими уменьшение боли и улучшение функции, сопоставимые с гелем NSAID через 3 месяца при лёгком и умеренном симптоматическом ОА коленного сустава.

Остеоартроз запястно-пястного сустава I (CMC-1) большого пальца

Применение off-label с доказательствами RCT: однократная терапия пиявками уменьшает боль и улучшает функцию при ОА CMC-1 (базальный сустав большого пальца) через 8 недель.

Латеральный эпикондилит (локоть теннисиста)

Применение off-label с двумя RCT, показавшими значительное уменьшение боли через 7-12 недель по сравнению с топическим NSAID и обычной физиотерапией.

Подошвенный фасциит

Применение вне инструкции с одним RCT, демонстрирующим значительное уменьшение боли в пятке через 6 недель по сравнению с консервативным лечением.