Усталость при рассеянном склерозе (Исследовательское дополнение)

Исследовательское дополнение при усталости, связанной с MS; нет контролируемых исследований; болезнь-модифицирующая терапия и модафинил/амантадин остаются основными.

Уровень C — ИсследовательскийИсследовательское применениеПоследнее обновление: 26 мая 2026 г. · Рецензент: ASH Editorial Board

Краткая информация для пациента

Есть ли FDA-допуск для этого показания?: Не допущены FDA для усталости при рассеянном склерозе. Медицинские пиявки допущены FDA только при венозном застое в микрохирургической реконструкции (K040187, июнь 2004 г.). Применение в данном случае является исследовательским Уровень C.
Какие доказательства существуют?: Уровень C (исследовательский). Контролируемых исследований нет. Основанная на доказательствах терапия первой линии при утомляемости при рассеянном склерозе заключается в оптимизации терапии, изменяющей течение заболевания, лечении сопутствующих нарушений сна, депрессии и заболеваний щитовидной железы, структурированных аэробных тренировках, а также (при наличии смешанных, но реальных доказательств) применении амантадина, модафинила или метилфенидата. Когнитивно-поведенческая терапия, специально направленная на утомляемость при рассеянном склерозе, также имеет поддержку со стороны РКИ.
Основные риски: Кровотечение из каждого места укуса в течение 6–10 часов после отсоединения пиявки
Железодефицитная анемия в результате кумулятивной кровопотери на протяжении нескольких сеансов
Инфекция раны Aeromonas hydrophila, вызванная кишечными бактериями пиявки (редко встречается вне реконструктивной хирургии, но возможна)
Аллергическая реакция на слюну пиявки (редко; варьируется от местного зуда до анафилаксии)
Постоянные рубцы от укусов в виде буквы Y или гиперпигментация в местах присасывания
Местная боль, кровоподтеки, отек или зуд в течение от 1 до 3 дней после каждого сеанса
Ухудшение вегетативной дисфункции, связанной с РС (ортостатические симптомы), после сеанса, при котором происходит потеря объема крови
Феномен Утхоффа (ухудшение симптомов под воздействием тепла), если помещение для сеансов теплое
Кому не следует это рассматривать: Пациенты с активным обострением РС (внимание должно быть сосредоточено на обострении, а не на вспомогательной терапии)
Пациенты, у которых специфическая для РС усталость не была оценена на предмет поддающихся лечению мимикрий: анемия, гипотиреоз, депрессия, апноэ во сне
Лица, принимающие препараты, разжижающие кровь, такие как варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран, гепарин или аспирин в ежедневном режиме по медицинским показаниям
Лица с гемофилией или любым другим наследственным нарушением свертываемости крови
Пациенты с тяжелой анемией (гемоглобин ниже 10 г/дл)
Лица с активной инфекцией в месте планируемого применения
Беременные или кормящие грудью пациентки (относительное противопоказание; недостаточно данных о безопасности)
О чём спросить врача: Была ли моя усталость обследована на предмет поддающихся лечению причин — анемия, гипотиреоз, апноэ во сне, депрессия?
Принимаю ли я оптимальную болезнь-модифицирующую терапию для моего подтипа РС?
Пробовал(а) ли я амантадин, модафинил или метилфенидат?
Какие программы КБТ или дозированных физических нагрузок при усталости при РС доступны?
Какова опубликованная доказательная база по пиявкам конкретно при усталости при РС?
Может ли кровопотеря в результате сеансов усилить мою усталость, а не помочь?
Когда срочно обратиться за медицинской помощью: Кровотечение из места укуса, которое пропитывает более одной повязки в час
Кровотечение, продолжающееся более 24 часов после того, как пиявка отпала
Распространяющаяся краснота, тепло, припухлость, гной или красные полосы вокруг любого места укуса
Лихорадка выше 38,0 °C / 100,4 °F, озноб или внезапное недомогание после процедуры
Крапивница, отёк лица или языка, стеснение в горле или любые затруднения дыхания
Внезапная слабость, головокружение, учащённое сердцебиение или обморок (возможна сильная потеря крови)
Новые или усиливающиеся неврологические симптомы — изменения зрения, слабость, онемение, потеря равновесия, проблемы с мочевым пузырем (возможное обострение РС)
Сильное ортостатическое головокружение или обморок при вставании

Что это НЕ означает

Это не означает, что терапия пиявками одобрена FDA при утомляемости на фоне РС — единственное одобрение FDA касается венозного застоя при микрохирургической реконструкции (K040187, июнь 2004 г.).
Это не заменяет болезнь-модифицирующую терапию рассеянного склероза, направленную на основное заболевание.
Это не устраняет распространённые обратимые причины утомляемости, такие как анемия, заболевания щитовидной железы, депрессия или синдром обструктивного апноэ сна.
При рассеянном склерозе это не имеет доказательной базы контролируемых исследований.
Это никак не влияет на активность заболевания или прогрессирование рассеянного склероза.

Перекрёстные ссылки безопасности

Клинический профиль

Категория: Неврологический
ICD-10: G35, R53.83
Уровень безопасности: Высокий

Сводка доказательств

Утомляемость при рассеянном склерозе относится к числу наиболее инвалидизирующих симптомов рассеянного склероза. Ведение в соответствии с рекомендациями AAN включает коррекцию депрессии и нарушений сна, лечебную физкультуру и фармакотерапию (амантадин, модафинил, метилфенидат — все off-label, с умеренным размером эффекта). Ни одного контролируемого клинического исследования терапии пиявками при утомляемости, связанной с РС, опубликовано не было; применение возможно исключительно в исследовательских целях. Хотя с учётом аутовоспалительной природы РС иногда предлагается противовоспалительное обоснование, клинических доказательств в его поддержку не существует. Важно: у пациентов с РС, получающих натализумаб или другие иммуносупрессанты, повышен риск инфекций, что усложняет принятие решений о профилактике Aeromonas.

Особенности лечения

Количество пиявок, места их постановки, продолжительность сеанса и необходимость повторения — это клинические решения, которые принимает квалифицированный специалист по протоколу учреждения; это не процедура для самостоятельного применения. Обсудите детали с клиницистом, имеющим опыт гирудотерапии. (Клиницисты: переключите селектор аудитории в верхней панели на «Клиницист», чтобы увидеть детали протокола.)

Противопоказания

Активная антикоагулянтная терапия (варфарин INR >2.0, DOACs, гепарин)
Гемофилия или другие нарушения свертываемости крови
Тяжелая анемия (Hb <10 g/dL)
Активная бактериемия или сепсис
Известная гиперчувствительность к слюнным белкам пиявки
Беременность (относительное — первый/третий триместр)
Иммунокомпрометированное состояние с тяжелой нейтропенией
Активное обострение рассеянного склероза (РС) (сначала лечение кортикостероидами)
Тяжёлая иммуносупрессия на фоне ПИТРС (натализумаб, алемтузумаб)
Активная инфекция мочевыводящих путей (часто встречается при РС)
Пролежни или повреждение кожи в местах проведения процедуры

Связанные состояния

Цервикальная радикулопатия

Исследовательское применение при шейной радикулопатии; нет верифицируемого опубликованного исследования для этого конкретного показания.

Поясничная радикулопатия (ишиас)

Применение в исследовательских целях при поясничной радикулопатии; наиболее близкие рандомизированные данные касаются хронической боли в пояснице (Hohmann 2018, n=44), а не корешковой боли.

Мигрень

Исследовательское применение с данными серий случаев о снижении частоты и интенсивности мигрени; механизм вероятен через уменьшение цервико-краниального венозного застоя.

Головная боль напряжения

Исследовательское применение при хронической головной боли напряжения; верифицируемых опубликованных клинических доказательств нет — предполагаемый механизм: уменьшение напряжения перикраниальных мышц и венозного застоя.