Диабетическая периферическая нейропатия (Исследовательское дополнение)

Исследовательское дополнение при симптоматической диабетической периферической нейропатии; контроль гликемии, уход за стопами и фармакотерапия (дулоксетин, прегабалин, габапентин) остаются основанными на доказательствах.

Уровень C — ИсследовательскийИсследовательское применениеПоследнее обновление: 26 мая 2026 г. · Рецензент: ASH Editorial Board

Краткая информация для пациента

Есть ли FDA-допуск для этого показания?: Не допущено FDA для применения при диабетической периферической нейропатии. Медицинские пиявки допущены FDA только при венозном застое в микрохирургической реконструкции (K040187, 2004). Применение в данном случае носит исследовательский характер и в целом нецелесообразно, поскольку профиль риска у пациентов с диабетом является уникально неблагоприятным.
Какие доказательства существуют?: Уровень C (исследовательское применение). Опубликованных контролируемых исследований по диабетической периферической нейропатии нет. Единственным вмешательством, обладающим доказанным влиянием на течение заболевания, является строгий гликемический контроль (целевой уровень HbA1c подбирается индивидуально). Контроль симптомов имеет доказательную базу: дулоксетин, прегабалин, габапентин, амитриптилин, а также местное применение капсаицина или лидокаина — все с подтверждением в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Уход за стопами (ежедневный осмотр, правильно подобранная обувь, наблюдение у подолога, скрининг с монофиламентом) критически важен для профилактики язв и ампутаций. У пациентов с диабетом нарушено заживление ран и высок риск инфекции, что делает любые процедуры с нарушением целостности кожи — включая укусы пиявок — опасными.
Основные риски: Кровотечение из места укуса в течение 6–24 часов после открепления
Медленное заживление или незаживление раны от укуса на диабетической коже
ВЫСОКИЙ РИСК инфекции кожи или, в частности, Aeromonas hydrophila — серьёзно при диабете
Риск спровоцировать незаживающую диабетическую язву в месте укуса
Целлюлит, инфекция глубоких тканей или остеомиелит вследствие контаминированного укуса
Риск прогрессирования до инфекции, угрожающей конечности (особенно у пациентов с заболеванием периферических артерий)
Аллергическая реакция на слюну пиявки (нечастая)
Задержка доказательной оптимизации гликемии и фармакотерапии
Кому не следует это рассматривать: Пациенты с любой активной диабетической язвой стопы, целлюлитом или остеомиелитом
Пациенты с заболеваниями периферических артерий (лодыжечно-плечевой индекс ниже 0,7) или отсутствием пульсации на артериях стоп
Пациенты с плохо контролируемым сахарным диабетом (HbA1c выше 8,5 %)
Пациенты со сниженной защитной чувствительностью по данным теста с монофиламентом (не могут надёжно выявлять осложнения в месте укуса)
Пациенты, принимающие антикоагулянты, с гемофилией или с тяжелой анемией
Пациенты с активной ретинопатией, которые не могут позволить себе дополнительный риск анемии
Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности или выраженной иммуносупрессией
О чём спросить врача: Каков мой уровень HbA1c и оптимизировали ли мы сначала гликемический контроль?
Проходил(а) ли я осмотр стоп, тестирование монофиламентом и измерение ABI (лодыжечно-плечевого индекса) для оценки на предмет заболевания периферических артерий?
Пробовал ли я фармакотерапию с доказанной эффективностью (дулоксетин, прегабалин, габапентин, амитриптилин)?
Пробовал(а) ли я капсаицин для наружного применения или лидокаиновые пластыри?
Почему рассматривается гирудотерапия с учётом высокого риска инфекции и незаживления при диабете?
Каков протокол профилактики Aeromonas и что является запасным вариантом при развитии инфекции?
Куда именно будут ставиться пиявки — подтвердите: НИКОГДА не на стопе, НИКОГДА не на участке со сниженной чувствительностью?
Когда срочно обратиться за медицинской помощью: Любая незаживающая рана, язва или длительно открытая ранка в месте укуса
Распространяющееся покраснение, ощущение тепла, выделения или гной в месте укуса или на любом участке стопы
Лихорадка, озноб или внезапное ухудшение гликемического контроля (возможна глубокая инфекция)
Внезапная сильная боль в стопе, бледность или похолодание (возможна критическая ишемия конечности)
Красные полосы, поднимающиеся вверх по ноге от места укуса (лимфангит)
Кровотечение из места укуса, продолжающееся более 24 часов
Крапивница, отек лица или горла, либо затрудненное дыхание

Что это НЕ означает

Это не одобрено FDA для диабетической периферической нейропатии.
Это не улучшает гликемический контроль, единственное вмешательство, показавшее замедление прогрессирования ДПН.
Это не заменяет дулоксетин, прегабалин или габапентин при нейропатической боли — они имеют поддержку RCT.
Это особенно опасно у пациентов с диабетом: кровотечение от укуса плюс нарушенное заживление плюс высокий риск инфекции могут спровоцировать язву или потерю конечности.
Большинству клиницистов следует отказаться; соотношение риск-польза неблагоприятно.

Перекрёстные ссылки безопасности

Клинический профиль

Категория: Неврологический
ICD-10: E11.40, E11.42, G62.9, G99.0
Уровень безопасности: Высокий

Сводка доказательств

Диабетическая периферическая невропатия (ДПН) — самое распространённое диабетическое микрососудистое осложнение, вызывающее дистальную симметричную сенсорную потерю и нейропатическую боль. Основанное на доказательствах ведение ADA включает оптимальный гликемический контроль, обучение уходу за стопами, скрининг и фармакотерапию дулоксетином, прегабалином, габапентином или амитриптилином при болевой невропатии. Топический капсаицин и лидокаин играют вспомогательную роль. Опубликованных контролируемых испытаний гирудотерапии при ДПН не существует. У диабетических пациентов повышен риск инфекции, нарушено заживление ран, и они часто получают антикоагулянты по кардиоваскулярным показаниям, что делает профиль риск-польза особенно неблагоприятным. Дистальное размещение на стопе опасно в данной популяции из-за нарушенного микроциркулирования и риска язв.

Особенности лечения

Количество пиявок, места их постановки, продолжительность сеанса и необходимость повторения — это клинические решения, которые принимает квалифицированный специалист по протоколу учреждения; это не процедура для самостоятельного применения. Обсудите детали с клиницистом, имеющим опыт гирудотерапии. (Клиницисты: переключите селектор аудитории в верхней панели на «Клиницист», чтобы увидеть детали протокола.)

Подробные записи исследований

2 trials indexed in the ASH RCT Library with full Study Profile, GRADE rating, and clinical implications:

Противопоказания

Активная антикоагулянтная терапия (варфарин INR >2.0, DOACs, гепарин)
Гемофилия или другие нарушения свертываемости крови
Тяжелая анемия (Hb <10 g/dL)
Активная бактериемия или сепсис
Известная гиперчувствительность к слюнным белкам пиявки
Беременность (относительное — первый/третий триместр)
Иммунокомпрометированное состояние с тяжелой нейтропенией
Активный тромбоз глубоких вен (острая фаза)
Критическая ишемия конечностей (ABI <0.4)
Активная диабетическая язва стопы или разрушение мозоли
Стопа Шарко или активный остеомиелит
HbA1c >8 процентов (сначала оптимизируйте гликемический контроль)
Антиагрегантная или антикоагулянтная терапия (большинство пациентов с диабетом)
Дистальное размещение на стопе (всегда противопоказано при ДПН)
Заболевание периферических артерий с ЛПИ <0.9

Связанные состояния

Цервикальная радикулопатия

Исследовательское применение при шейной радикулопатии; нет верифицируемого опубликованного исследования для этого конкретного показания.

Поясничная радикулопатия (ишиас)

Применение в исследовательских целях при поясничной радикулопатии; наиболее близкие рандомизированные данные касаются хронической боли в пояснице (Hohmann 2018, n=44), а не корешковой боли.

Мигрень

Исследовательское применение с данными серий случаев о снижении частоты и интенсивности мигрени; механизм вероятен через уменьшение цервико-краниального венозного застоя.

Головная боль напряжения

Исследовательское применение при хронической головной боли напряжения; верифицируемых опубликованных клинических доказательств нет — предполагаемый механизм: уменьшение напряжения перикраниальных мышц и венозного застоя.