Хроническая боль в пояснице (неспецифическая)
Одно небольшое неослеплённое рандомизированное исследование (Hohmann 2018, n=44): через 4 недели после гирудотерапии боль в спине была слабее, чем после лечебной физкультуры; наблюдение — 8 недель.
Краткая информация для пациента
- Есть ли FDA-допуск для этого показания?
- Нет — изучается вне зарегистрированных показаний (off-label). Медицинские пиявки допущены FDA в 2004 году только для венозного застоя при микрохирургической реконструкции (K040187). Применение при хронической боли в пояснице подкрепляется одним небольшим опубликованным исследованием, но не оценивалось FDA.
- Какие доказательства существуют?
- Одно рандомизированное исследование (Hohmann 2018, 44 пациента) сравнивало гирудотерапию с лечебной физкультурой: через четыре недели боль в спине была явно слабее в группе пиявок, а функция и физическое качество жизни также были лучше через четыре и восемь недель. Исследование было небольшим, пациенты знали, какое лечение получают, и никого не наблюдали дольше восьми недель, поэтому результат требует подтверждения. Гирудотерапия не заменяет сохранение активности, лечебную физкультуру или медицинское обследование боли в спине с тревожными признаками.
- Основные риски
- Кровотечение и выделение сукровицы из каждого места укуса в течение нескольких часов, иногда до 24 часов
- Зуд, покраснение и раздражение в местах укусов, сохраняющиеся от нескольких дней до недель
- Лёгкая анемия при использовании большого количества пиявок (нечасто при однократном сеансе)
- Местная кожная инфекция или, в редких случаях, инфекция Aeromonas, вызванная бактериями из кишечника пиявки.
- Аллергическая реакция на слюну пиявки (нечастая)
- Небольшие следы от укусов, которые обычно бледнеют и исчезают за недели или месяцы (изредка светлое пятно держится дольше)
- Кому не следует это рассматривать
- Пациенты, принимающие кроверазжижающие препараты, такие как варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран или гепарин
- Пациенты с гемофилией или другими наследственными нарушениями свертываемости крови
- Пациенты с анемией (малокровием)
- Пациенты с ослабленной иммунной системой, особенно при тяжелой нейтропении
- Пациенты с болью в спине с тревожными признаками (лихорадка, недавнее падение или травма, онкологическое заболевание в анамнезе, потеря контроля над мочевым пузырём или кишечником, онемение в паховой области) до обследования врачом
- Беременные пациентки (во время беременности гирудотерапию не проводят)
- О чём спросить врача
- Проверена ли моя боль в спине на наличие тревожных признаков и нужна ли сначала визуализация?
- Пробовал(а) ли я сохранять активность и заниматься лечебной физкультурой и что рекомендует мой врач или физиотерапевт?
- Каковы реальные шансы, что гирудотерапия поможет мне, и на какой срок?
- На какие доказательства опирается практикующий специалист и лечил ли он прежде пациентов, похожих на меня?
- Получены ли пиявки от поставщика, зарегистрированного в FDA, и используются ли они только один раз?
- Какой антибиотик, если он вообще будет назначен, мне дадут для профилактики Aeromonas?
- Какова стоимость и покрывается ли она страховкой? (как правило, не покрывается, поскольку это применение off-label, т.е. не по показаниям)
- Когда срочно обратиться за медицинской помощью
- Потеря контроля над мочевым пузырём или кишечником либо онемение в паховой области или на внутренней поверхности бёдер (немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи)
- Новая или усиливающаяся слабость в ноге
- Сильная боль в спине с лихорадкой
- Кровотечение из места укуса, продолжающееся более 24 часов или промачивающее повязки насквозь
- Распространяющееся покраснение, местный жар, гной, красные полосы или нарастающая боль вокруг мест укусов
- Крапивница, отек лица или языка, чувство стеснения в горле или затрудненное дыхание
Что это НЕ означает
- Это не означает, что гирудотерапия разрешена FDA при боли в пояснице — она не разрешена.
- Это не означает, что эффект доказан — он получен в одном небольшом исследовании, в котором пациенты знали, какое лечение они получают.
- Это не означает, что гирудотерапия заменяет сохранение активности, лечебную физкультуру или медицинское обследование боли в спине с тревожными признаками.
- Это не означает, что польза сохраняется — в исследовании пациентов наблюдали всего восемь недель.
Перекрёстные ссылки безопасности
Клинический профиль
- Категория
- Опорно-двигательный
- ICD-10
- M54.50, M54.59
- Уровень безопасности
- Средний
Сводка доказательств
Одно рандомизированное контролируемое исследование изучало гирудотерапию при хронической боли в пояснице (Hohmann 2018, Dtsch Arztebl Int; два центра в Берлине; регистрация DRKS00004871). В нём 44 пациента были рандомизированы в группу местной гирудотерапии (n=25) или в группу лечебной физкультуры под руководством физиотерапевта (n=19). Средняя боль по 100-мм визуальной аналоговой шкале на 28-й день снизилась с 61,2 до 33,1 мм при применении пиявок и с 61,6 до 59,8 мм при лечебной физкультуре (разница между группами -25,2 мм, 95 % ДИ от -41,0 до -9,45; p=0,0018); физические нарушения, функция и физическое качество жизни также значимо улучшились на 28-й и 56-й дни. Авторы называют основными ограничениями отсутствие ослепления и малую выборку; наблюдение закончилось на 56-й день. Других рандомизированных исследований при хронической боли в пояснице выявлено не было, поэтому эффект требует подтверждения. Гирудотерапия не заменяет обследование боли в спине с «красными флагами» (перелом, инфекция, опухоль, синдром конского хвоста) и установленные методы лечения, такие как сохранение активности и лечебная физкультура.
Что описано в книгах
Ниже пересказано, что об этом состоянии написано в книгах по гирудотерапии. Это наблюдения авторов, а не доказанный эффект и не обещание результата. У гирудотерапии есть противопоказания; решение принимает врач.
- Баскова и Исаханян отдельно о хронической неспецифической боли в пояснице не пишут: их раздел посвящён вертеброгенным радикулопатиям — болям, связанным с поражением нервного корешка при остеохондрозе позвоночника[B1].
- Баскова и Исаханян пишут, что анализ исследований по гирудотерапии при вертеброгенных радикулопатиях «обнадеживает», а по современным представлениям, на которые они ссылаются, пиявок можно назначать при любых клинических формах остеохондроза позвоночника — как лечение, направленное на механизм болезни, или как средство, снимающее боль, связанную с позвоночником; в то же время они отмечают, что эффективные способы лечения болевого синдрома позвоночника до сих пор не разработаны[B1].
- Флеккен и Михальсен называют гирудотерапию отличной альтернативой при вертеброгенных болевых синдромах, особенно когда при осмотре находят болезненные уплотнения мышц и соединительной ткани вдоль позвоночника; по их словам, она часто сразу снимает такую боль и тем улучшает условия для физиотерапии и лечебной гимнастики, которые тоже необходимы[B3].
- Для боли в пояснице (люмбаго) они отдельно оговаривают: до начала лечения нужно исключить грыжу поясничного диска и другие первичные причины боли[B3].
- Михальсен в главе о научных основах метода, в разделе о миофасциальном болевом синдроме, пишет, что боль в пояснице и боль в крестцово-подвздошном суставе часто и успешно (по субъективной оценке) лечат пиявками, но соответствующих данных клинических исследований нет, и добавляет, что научно оценить эффективность при этих состояниях сейчас невозможно[B3].
- Обе книги относят к противопоказаниям гемофилию и одновременный приём антикоагулянтов[B1][B3].
- Флеккен и Михальсен добавляют, что аспирин и клопидогрел сами по себе противопоказанием не являются, но при первом сеансе число пиявок нужно уменьшить и расспросить пациента о склонности к кровотечениям[B3].
Особенности лечения
Количество пиявок, места их постановки, продолжительность сеанса и необходимость повторения — это клинические решения, которые принимает квалифицированный специалист по протоколу учреждения; это не процедура для самостоятельного применения. Обсудите детали с клиницистом, имеющим опыт гирудотерапии. (Клиницисты: если протокол описан в справочных книгах общества, он показан в режиме для клинициста — переключите селектор аудитории в верхней панели на «Клиницист».)
Ключевые исследования
- Hohmann CD et al. (2018), n=44 · Dtsch Arztebl Int · PMID 30636672 · Анализ ASH →
Подробные записи исследований
1 trial indexed in the ASH RCT Library with full Study Profile, GRADE rating, and clinical implications:
Противопоказания
- Гемофилия или другие нарушения свёртываемости крови
- Приём антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь, например варфарина или гепарина)
- Малокровие (анемия) или угнетение кроветворения
- Пониженное давление (гипотония), шок, коллапс, обморок
- Сильное истощение (кахексия)
- Непереносимость пиявок или тяжёлые аллергические реакции в прошлом
- Беременность
- Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит
- Острое инфекционное заболевание или высокая температура
- Тяжёлое нестабильное заболевание, резко ослабленный иммунитет (например, при химиотерапии) или ВИЧ-инфекция
- Приём алкоголя во время лечения
- Нет согласия пациента на лечение
- Боль в спине с «красными флагами» (подозрение на перелом, инфекцию, опухоль или синдром конского хвоста) до тех пор, пока она не обследована
Связанные состояния
Поясничная радикулопатия (ишиас)
Применение в исследовательских целях при поясничной радикулопатии; наиболее близкие рандомизированные данные касаются хронической боли в пояснице (Hohmann 2018, n=44), а не корешковой боли.
Ишиас (недискогенный / синдром грушевидной мышцы)
Исследовательское применение при недискогенном ишиасе, включая синдром грушевидной мышцы; контролируемых исследований нет, имеется лишь старая количественно не оценённая российская серия случаев.
Миофасциальный болевой синдром (экспериментальное дополнение)
Экспериментальное дополнение при хронической боли в миофасциальных триггерных точках; только одно небольшое рандомизированное исследование (n=66) и российские клинические серии; сухая игла, мануальная терапия и физические упражнения остаются основными.
Остеоартроз коленного сустава
Применение вне инструкции (off-label); несколько небольших RCT при ОА коленного сустава сообщают об уменьшении боли и улучшении функции при применении пиявок в сравнении с гелем NSAID, имитацией пиявки или TENS, хотя результаты против имитации и TENS неоднозначны, а исследование 2022 года против физиотерапии не выявило терапевтического эффекта.
Источники
- [B1]
Баскова И.П., Исаханян Г.С. Гирудотерапия. Наука и практика [Hirudotherapy: Science and Practice]
Monograph in Russian, 506 pp., ISBN 5-89527-058-1. Chapter 15: sensation at the bite, length of the session; secretion kininases and pain.
- [B3]
Michalsen A., Roth M., Dobos G. Medicinal Leech Therapy
ISBN 978-3-13-143581-1 / 978-1-58890-563-5. Chapter 9, p. 107: perceptions of the bite — a local dragging pain lasting around one to five minutes.
Сведения на этой странице приведены по книгам по гирудотерапии, указанным в разделе «Источники», и передают опыт, описанный их авторами. Ощущения и результаты у каждого человека свои. Эта информация не является медицинской консультацией, диагнозом или назначением и не заменяет осмотр врача. Не прекращайте и не меняйте назначенное лечение без врача. У гирудотерапии есть противопоказания.