Инсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия

Исследовательское применение при инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия, отличной от поражения в средней части сухожилия; более слабый ответ по данным серий случаев.

Уровень C — ИсследовательскийИсследовательское применениеПоследнее обновление: 26 мая 2026 г. · Рецензент: ASH Editorial Board

Краткая информация для пациента

Есть ли FDA-допуск для этого показания?: Не допущены FDA при тендинопатии ахиллова сухожилия в месте прикрепления. Медицинские пиявки допущены FDA только при венозном застое при микрохирургической реконструкции (K040187, 2004). Применение в данном случае носит исследовательский характер.
Какие доказательства существуют?: Уровень C (исследовательский). Не существует опубликованных контролируемых исследований конкретно для тендинопатии ахиллова сухожилия в месте прикрепления. Лечение на основе доказательной медицины: подпяточники и поддерживающая обувь, изменение режима физической активности, эксцентрическое укрепление икроножных мышц, модифицированное для поражения в месте прикрепления (наиболее весомые доказательства при тендинопатии), тренировки с тяжелым медленным сопротивлением, НПВС для кратковременного купирования симптомов, экстракорпоральная ударно-волновая терапия (умеренная поддержка РКИ), а также (при рефрактерном течении) PRP, прокол иглой под контролем УЗИ или хирургический дебридмент с иссечением деформации Хаглунда. Инъекции кортикостероидов, как правило, не применяются из-за риска разрыва.
Основные риски: Кровотечение из каждого места укуса от 6 до 24 часов после отсоединения
Гематома в области задней поверхности пятки или дистального ахиллова сухожилия в течение 5–10 дней
Местная кожная инфекция или, редко, инфекция, вызванная Aeromonas hydrophila
Аллергическая реакция на слюну пиявки (нечастая)
РИСК при размещении непосредственно на ахилловом сухожилии — прямая травма может спровоцировать разрыв
Септический бурсит при проникновении загрязнённого укуса вблизи ретрокальканеальной сумки
Усиление боли в сухожилии из-за местного раздражения
Задержка проведения тренировок с тяжёлыми медленными сопротивлениями, основанных на доказательствах, — вмешательства с наивысшим уровнем доказательности
Кому не следует это рассматривать: Пациенты с подозрением на частичный или полный разрыв ахиллова сухожилия (хирургическая экстренная ситуация)
Пациенты, принимающие антибиотики группы фторхинолонов (риск разрыва сухожилия)
Пациенты с сахарным диабетом, заболеваниями периферических артерий или нарушением защитной чувствительности
Пациенты с недавней инъекцией кортикостероидов в данную область (в течение последних 4 недель)
Пациенты, не прошедшие как минимум 12-недельную программу эксцентрического укрепления икроножных мышц, адаптированную для поражения в месте прикрепления
Пациенты, принимающие антикоагулянты, с гемофилией или с тяжелой анемией
Пациенты с активным дерматитом или нарушением целостности кожи в области задней поверхности пятки
О чём спросить врача: Было ли проведено УЗИ или МРТ для оценки состояния сухожилия и исключения частичного или полного разрыва?
Исключены ли ретрокальканеальный бурсит, деформация Хаглунда или системный энтезит (спондилоартропатия)?
Завершена ли структурированная 12-недельная программа эксцентрических тренировок или тренировок с медленными тяжелыми сопротивлениями, адаптированная для поражения в месте прикрепления?
Испробованы ли подпяточники, поддерживающая обувь и изменение режима активности?
Пробовал ли я ЭУВТ, и какова доказательная база ЭУВТ по сравнению с этим исследовательским вариантом?
Где именно будут размещены пиявки — подтверждается ли, что постановка будет рядом с (НЕ непосредственно на) ахилловым сухожилием?
Каков протокол профилактики Aeromonas?
Когда срочно обратиться за медицинской помощью: Внезапный хлопок, сильная боль и невозможность подошвенного сгибания стопы (разрыв ахиллова сухожилия — хирургическое неотложное состояние)
Острый сильный отек голеностопного сустава с локальным повышением температуры (возможный септический бурсит)
Отек, покраснение или локальное повышение температуры голени (возможный тромбоз глубоких вен)
Кровотечение из места укуса, продолжающееся более 24 часов
Лихорадка, озноб или распространяющееся покраснение в месте укуса
Крапивница, отек лица или горла, либо затрудненное дыхание

Что это НЕ означает

Данный метод не одобрен FDA при инсерционной ахиллотендинопатии.
Контролируемые исследования, подтверждающие эффективность именно при инсерционном поражении, отсутствуют.
Он не заменяет эксцентрические тренировки или тренировки с тяжёлой медленной нагрузкой, которые имеют наиболее сильную доказательную базу при тендинопатии.
Он не устраняет разрыв ахиллова сухожилия, который является неотложным хирургическим состоянием.
Прямая травма сухожилия может спровоцировать разрыв — постановка должна быть смежной, а не непосредственно на сухожилие.

Перекрёстные ссылки безопасности

Клинический профиль

Категория: Опорно-двигательный
ICD-10: M76.61, M76.62, M77.51
Уровень безопасности: Низкий

Сводка доказательств

Инсерционная ахиллова тендинопатия (часто сосуществующая с деформацией Хаглунда и ретрокальканеальным бурситом) хуже поддается всем консервативным методам лечения, чем заболевание средней части сухожилия. Никаких контролируемых клинических исследований или серий случаев терапии пиявками при ахилловой тендинопатии опубликовано не было; применение носит исключительно исследовательский и механистический характер, со спекулятивным местным противовоспалительным обоснованием при энтезопатии. Эксцентрическая нагрузка с уменьшенной амплитудой тыльного сгибания и ударно-волновая терапия остаются терапией первой линии, а хирургическая обработка рассматривается приблизительно через шесть месяцев неэффективности консервативного лечения.

Особенности лечения

Количество пиявок, места их постановки, продолжительность сеанса и необходимость повторения — это клинические решения, которые принимает квалифицированный специалист по протоколу учреждения; это не процедура для самостоятельного применения. Обсудите детали с клиницистом, имеющим опыт гирудотерапии. (Клиницисты: переключите селектор аудитории в верхней панели на «Клиницист», чтобы увидеть детали протокола.)

Противопоказания

Активная антикоагулянтная терапия (варфарин INR >2.0, DOACs, гепарин)
Гемофилия или другие нарушения свертываемости крови
Тяжелая анемия (Hb <10 g/dL)
Активная бактериемия или сепсис
Известная гиперчувствительность к слюнным белкам пиявки
Беременность (относительное — первый/третий триместр)
Иммунокомпрометированное состояние с тяжелой нейтропенией
Острый разрыв ахиллова сухожилия (хирургический)
Недавняя местная инъекция кортикостероидов (<4 недель)
Активный ретрокальканеальный бурсит с инфекцией

Связанные состояния

Остеоартроз коленного сустава

Применение off-label с тремя RCT, показавшими уменьшение боли и улучшение функции, сопоставимые с гелем NSAID через 3 месяца при лёгком и умеренном симптоматическом ОА коленного сустава.

Остеоартроз запястно-пястного сустава I (CMC-1) большого пальца

Применение off-label с доказательствами RCT: однократная терапия пиявками уменьшает боль и улучшает функцию при ОА CMC-1 (базальный сустав большого пальца) через 8 недель.

Латеральный эпикондилит (локоть теннисиста)

Применение off-label с двумя RCT, показавшими значительное уменьшение боли через 7-12 недель по сравнению с топическим NSAID и обычной физиотерапией.

Подошвенный фасциит

Применение вне инструкции с одним RCT, демонстрирующим значительное уменьшение боли в пятке через 6 недель по сравнению с консервативным лечением.