Psoriasis (Placa Crónica, Recalcitrante)
Coadyuvante en investigación para psoriasis en placa crónica recalcitrante a la terapia biológica; evidencia de series de casos muy preliminar.
Resumen para el Paciente
- ¿Está esto autorizado por FDA para este uso?
- No autorizado por la FDA para psoriasis. La FDA autorizó sanguijuelas medicinales únicamente para congestión venosa en reconstrucción microquirúrgica (K040187, junio 2004). El uso para psoriasis en placas crónica es experimental.
- ¿Qué evidencia existe?
- Nivel C (investigacional). No se pudieron verificar estudios clínicos publicados específicos para la psoriasis en placas refractaria; no hay ensayos controlados aleatorizados. La terapia basada en evidencia para la psoriasis en placas crónica refractaria incluye: rotación de biológicos (anti-TNF, anti-IL-17, anti-IL-23, anti-IL-12/23), metotrexato, ciclosporina, apremilast y fototerapia. Las guías de la AAD-NPF recomiendan un escalamiento gradual antes de recurrir a coadyuvantes experimentales. Los efectos localizados de las sanguijuelas no abordan el eje sistémico IL-23/Th17 que impulsa la enfermedad.
- Riesgos principales
- Sangrado en los sitios de mordedura durante 6 a 24 horas tras el desprendimiento
- Fenómeno de Koebner — nuevas placas psoriásicas en los sitios de mordedura
- Picazón, enrojecimiento e irritación en los sitios de mordedura que duran de días a semanas
- Infección cutánea local o, rara vez, infección por Aeromonas por bacterias del intestino de la sanguijuela
- Reacción alérgica a la saliva de sanguijuela (poco común)
- Hiperpigmentación postinflamatoria, especialmente en piel más oscura
- Empeoramiento de la psoriasis si se interrumpe la terapia con biológicos
- Retraso de la rotación de biológicos basada en evidencia o de la terapia sistémica
- Quién no debería considerar esto
- Pacientes con psoriasis eritrodérmica o pustulosa (emergencia de terapia sistémica)
- Pacientes con inmunosupresión activa y neutropenia grave por biológicos
- Pacientes con artritis psoriásica y destrucción articular activa (prioridad reumatológica)
- Pacientes en anticoagulantes, con hemofilia o con anemia grave
- Pacientes embarazadas o en periodo de lactancia
- Pacientes a quienes un dermatólogo no les ha ofrecido rotación de biológicos
- Qué preguntar a su clínico
- ¿He probado al menos 2-3 clases de biológicos (anti-TNF, anti-IL-17, anti-IL-23) antes de la terapia experimental?
- ¿Soy candidato para metotrexato, ciclosporina, apremilast o fototerapia?
- ¿Qué evidencia respalda la terapia con sanguijuelas para una psoriasis como la mía?
- ¿Las mordeduras de sanguijuela pueden provocar placas de Koebner?
- ¿Las sanguijuelas provienen de un proveedor registrado ante la FDA y se usan solo una vez?
- ¿Cuál es el plan de prevención de Aeromonas del profesional?
- ¿Cuál es el costo y está cubierto por el seguro? (típicamente no está cubierto)
- Cuándo buscar atención urgente
- Enrojecimiento de rápida extensión con pústulas o descamación cutánea (sospecha de psoriasis eritrodérmica / pustulosa — emergencia)
- Fiebre superior a 38.0 C / 100.4 F o escalofríos
- Enrojecimiento, calor, pus o estrías rojas en expansión (celulitis)
- Sangrado de un sitio de mordedura que dura más de 24 horas
- Dolor o hinchazón articular nueva y grave (brote de artritis psoriásica)
- Urticaria, hinchazón facial o de la lengua, opresión en la garganta o dificultad para respirar
Qué NO significa esto
- Esto NO está aprobado por la FDA para la psoriasis.
- Una serie de casos única de n=14 NO establece la eficacia frente a la rotación de biológicos, metotrexato, ciclosporina o fototerapia.
- La terapia con sanguijuelas NO aborda el impulsor sistémico IL-23/Th17 de la psoriasis.
- NO significa que todos los pacientes mejoren — los informes publicados son no controlados y pequeños.
- NO sustituye a la terapia biológica o sistémica basada en la evidencia guiada por un dermatólogo.
Referencias cruzadas de seguridad
Perfil clínico
- Categoría
- Dermatológico
- ICD-10
- L40.0, L40.8, L40.9
- Nivel de seguridad
- Alto
Resumen de evidencia
La psoriasis en placas crónica recalcitrante a los biológicos anti-TNF, anti-IL-17, anti-IL-23 o anti-IL-12/23 es poco frecuente pero clínicamente desafiante. Las opciones convencionales de segunda línea incluyen la rotación entre clases de biológicos, metotrexato, ciclosporina o apremilast. La evidencia clínica directa para la terapia con sanguijuelas en psoriasis está ausente: la literatura publicada consiste solo en una revisión narrativa de medicina tradicional que menciona la terapia con sanguijuelas entre las opciones no farmacológicas y un reporte de caso aislado de un solo paciente, sin series de casos basadas en PASI ni datos controlados. El mecanismo es especulativo, y los efectos localizados de las sanguijuelas no abordarían el eje sistémico IL-23/Th17 que impulsa la enfermedad. Esta entrada es distinta de la entrada principal de psoriasis del registro. La evidencia es grado D. Si alguna vez se intentara, la aplicación de sanguijuelas se colocaría en la periferia de las placas, no en los centros de las placas.
Detalles del tratamiento
Cuántas sanguijuelas, dónde se colocan, cuánto dura una sesión y si se repite son decisiones clínicas tomadas por un proveedor calificado bajo un protocolo institucional; no es algo para autoadministrarse. Analice los detalles con un clínico con experiencia en terapia con sanguijuelas medicinales. (Clínicos: cambie el selector de audiencia en la barra superior a “Clínico” para ver los detalles del protocolo.)
Entradas detalladas de ensayos
1 trial indexed in the ASH RCT Library with full Study Profile, GRADE rating, and clinical implications:
Contraindicaciones
- Terapia anticoagulante activa (warfarina INR >2.0, DOACs, heparina)
- Hemofilia u otro trastorno hemorrágico
- Anemia grave (Hb <10 g/dL)
- Bacteriemia activa o sepsis
- Hipersensibilidad conocida a las proteínas salivales de la sanguijuela
- Embarazo (relativo — primer/tercer trimestre)
- Estado inmunodeprimido con neutropenia grave
- Psoriasis eritrodérmico o pustuloso (emergencia de terapia sistémica)
- Inmunosupresión activa con neutropenia grave por biológicos
- Artritis psoriásica con destrucción articular activa (atención primaria reumatológica)
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