Algoritmos de complicaciones
Árboles de decisión para el manejo de complicaciones de la hirudoterapia
Linked safety resources
Los algoritmos estandarizados reducen el tiempo de respuesta y mejoran los resultados cuando surgen complicaciones durante la hirudoterapia. Estos arboles de decision se derivan de guias clínicas publicadas (Mumcuoglu et al., 2014; Whitaker et al., 2012; de Chalain, 1996) y protocolos institucionales de centros médicos académicos.
Algoritmo de Sangrado Excesivo
Hemostasia Escalonada (Postdesprendimiento)
Paso 1 — Evaluacion (primeras 10 horas)
El rezumado a traves de la gasa durante 4 a 24 horas es normal. No intervenga a menos que: sangrado activo mas alla de 10 horas, >10 gasas de 4x4 saturadas en 4 horas, o cambios hemodinamicos (taquicardia, hipotension, mareo).
Paso 2 — Presion
Aplique presion directa firme con gasa durante 15–20 minutos. Eleve el area de tratamiento por encima del nivel del corazon. Si el sangrado continua, proceda al Paso 3.
Paso 3 — Hemostasia Quimica
Aplique barra de nitrato de plata directamente sobre la herida de la mordedura (cauterizacion). Alternativa: trombina topica o esponja de gelatina absorbible (Gelfoam) empacada en la herida. Si el sangrado continua, proceda al Paso 4.
Paso 4 — Sutura
Sutura en ocho (absorbible 3-0 o 4-0) a traves de la herida de mordedura en forma de Y. Esta es la hemostasia definitiva para el sangrado refractario.
Paso 5 — Sistemico (Infrecuente)
Si las medidas locales fallan o hay inestabilidad hemodinamica: acceso IV, reanimacion con liquidos, pruebas de compatibilidad sanguínea, considerar acido aminocaproico (antifibrinolitico). Solicitar hemograma completo, TP/INR, TTPa. Interconsulta quirurgica si esta disponible.
Algoritmo de Manejo de Infecciones
Sospecha de Infeccion por Aeromonas
Reconocimiento (24 h a 26 dias posterapia)
- Eritema en expansion desproporcionado respecto a la inflamación esperada
- Secrecion purulenta o seropurulenta de la herida de mordedura
- Aumento del calor local, sensibilidad e induracion
- Fiebre, leucocitosis, PCR/VSG elevados
- Cambio de coloracion tisular, perdida de turgencia (pacientes quirúrgicos)
Acciones Inmediatas
- Obtener cultivo de la herida (aerobico, solicitar especificamente identificacion de Aeromonas)
- Hemocultivos si hay signos sistemicos presentes
- Hemograma completo, PCR, panel metabolico basico
- Evaluar viabilidad tisular (pacientes quirúrgicos): coloracion, Doppler, llenado capilar
Terapia Empirica (Pendiente de Cultivos)
Cefalosporina de tercera generacion (ceftriaxona 1–2 g IV diario o ceftazidima 1–2 g IV c/8h) mas aminoglucosido (gentamicina) o fluoroquinolona. Evitar monoterapia. Las cefalosporinas de primera generacion son inadecuadas (resistencia intrinseca de Aeromonas).
Terapia Guiada por Cultivo
Ajustar antibioticos segun resultados del antibiograma. Duracion: 10–14 dias para tejidos blandos; mas prolongada para infecciones de espacios profundos, osteomielitis o septicemia. Carbapenemicos (imipenem, meropenem) reservados para cepas multirresistentes.
Manejo Quirurgico
Desbridamiento de la herida y drenaje de colecciones purulentas. Reevaluar la viabilidad tisular — puede ser necesaria la reseccion parcial o completa. Cultivos seriados de la herida para confirmar la erradicacion. La tasa de salvamento desciende del 88,3% al 37,4% con infeccion (Whitaker et al., 2012).
Algoritmo de Reaccion Alergica
Reaccion Leve-Moderada
- Prurito localizado (37–75%): Difenhidramina 25–50 mg VO/IM; cetirizina 10 mg VO; hidrocortisona topica al 1% (no sobre la mordedura) después de 24 h
- Urticaria localizada: Difenhidramina 50 mg IM; observar 2 horas; si hay mejoria, dar de alta con antihistaminico oral
- Linfadenitis regional (6–13%): Monitorizar; no tratar a menos que progrese
Anafilaxia (Infrecuente)
- Epinefrina — Adulto: 0,3 mg IM (cara anterolateral del muslo) — PRIMERA PRIORIDAD. Pediátrico (menos de 30 kg): 0,01 mg/kg IM, dosis única máxima 0,3 mg.
- Retirar la(s) sanguijuela(s) si aun esta(n) adherida(s) (alcohol cerca de la ventosa anterior)
- Llamar al servicio de emergencias / activar respuesta de emergencia
- Posicion: decubito supino con piernas elevadas (a menos que haya dificultad respiratoria)
- Oxigeno mediante canula nasal o mascarilla de no reinhalacion
- Acceso IV — Adulto: bolo de solución salina normal 500–1000 mL; Pediátrico: bolo de solución salina normal 20 mL/kg, repetir según necesidad
- Difenhidramina — Adulto: 50 mg IV; Pediátrico: 1 mg/kg IV (máximo 50 mg)
- Monitorizar continuamente; repetir epinefrina en 5–15 min si es necesario
Algoritmo de Migracion de Sanguijuelas
Migracion a Cavidades Corporales
La migracion de sanguijuelas a la cavidad oral, fosas nasales o conducto auditivo es una complicacion documentada, particularmente en aplicaciones de cabeza y cuello. Esto puede causar obstruccion de la via aerea, hemorragia o atelectasia lobar.
Acciones Inmediatas
- Evaluar la via aerea — si esta comprometida, activar respuesta de emergencia
- Visualizar la sanguijuela (lampara frontal, otoscopio, laringoscopio segun corresponda)
- Aplicar solucion salina concentrada o alcohol al 70% sobre la superficie accesible de la sanguijuela
- Retirar con pinzas una vez que la sanguijuela se despegue
- Si no es visible/accesible: interconsulta urgente con ORL
Prevencion
- Usar ventanas de aplicación (membrana transparente con aberturas)
- Monitoreo continuo — nunca dejar al paciente sin supervision
- Para aplicaciones intraorales: barrera de gasa en la cavidad oral posterior
- Para aplicaciones periorbitarias: sanguijuelas de menor tamano unicamente, metodo de guia con jeringa
- Verificar si hay sanguijuelas escapadas al final de cada sesion
Sincope Vasovagal
Manejo
- Bajar la cabeza (posicion de Trendelenburg) o sentar al paciente con la cabeza entre las rodillas
- Monitorizar signos vitales continuamente
- Compresa fria en frente y cuello
- Liquidos orales cuando el paciente este alerta y orientado
- Si no se resuelve en 5 minutos: acceso IV, bolo de solucion salina normal
- Prevencion: Asegurar que el paciente haya comido antes del tratamiento; posicionamiento comodo; exposicion gradual al procedimiento