Zuletzt aktualisiert: June 18, 2026

Eine umfassende klinische Dokumentation dient einem doppelten Zweck: der Sicherstellung der Kontinuität der Versorgung und dem rechtlichen Schutz bei unerwünschten Ereignissen. Diese Vorlagen basieren auf veröffentlichten chirurgischen Leitlinien (Mumcuoglu et al., 2014; Abdualkader et al., 2013) und sind sowohl für den stationären als auch für den ambulanten Bereich angepasst.

Vorbehandlungsaufzeichnung

Vorlagenfelder

Unterzeichnete informierte Einwilligung (Original in der Krankenakte)
Screening auf Kontraindikationen abgeschlossen und dokumentiert
Klinische Indikation mit zugrundeliegender Diagnose
ICD-10-Codes für die Abrechnung

Ausgangslabor: Blutbild, PT/INR, aPTT, Basisstoffwechselprofil
Antibiotikaprophylaxe: Wirkstoff, Dosis, Verabreichungsweg, Startdatum
Ausgangsfotografien unter standardisierter Beleuchtung
Blutegelquelle: Hersteller, Chargennummer

SOAP-Notiz pro Sitzung

SOAP-Format

S — Subjektiv

Vom Patienten berichteter Schmerzgrad (NRS 0-10), Symptome seit der letzten Sitzung, Medikamenten-Compliance (Antibiotika wie verordnet eingenommen), etwaige unerwünschte Wirkungen (Juckreiz, Sekretion, Fieber).

O — Objektiv

Vitalparameter (vorher und nachher). Gewebebeurteilung: Farbe, kapillare Rückfüllung, Doppler-Signal, Temperatur, Turgor. Wundstatus: frühere Bissstellen (verheilt/sezernierend/infiziert). Laborwerte, sofern erhoben. Anzahl angewandter Blutegel, anatomische Lokalisationen (Diagramm), Haftungsdauer pro Blutegel, Blutungsdauer nach Ablösung und geschätztes Volumen.

A — Beurteilung

Klinischer Eindruck: Gewebe verbessert sich/stabil/verschlechtert sich. Reaktion auf die aktuelle Sitzung. Etwaige Komplikationen oder Bedenken. Vergleich mit Ausgangsfotografien.

P — Plan

Zeitpunkt der nächsten Sitzung. Anpassung der Anzahl der Blutegel oder Anwendungsstellen. Laboranordnungen für die nächste Sitzung. Plan zur Fortsetzung der Antibiotikaprophylaxe. Patientenanweisungen zur Wundpflege und Wiedervorstellung. Vereinbarter Nachsorgetermin.

Behandlungsprotokoll pro Sitzung

Felder zur Sitzungsdokumentation

Feld	Details
Datum und Uhrzeit	Beginn und Ende der Sitzung
Sitzungsnummer	Fortlaufend (z. B. 3 von 7)
Anzahl der Blutegel	In dieser Sitzung angewandt
Anatomische Stellen	Diagramm oder Beschreibung
Haftungsdauer	Pro Blutegel (Minuten)
Blutung nach Ablösung	Dauer (Stunden), geschätztes Volumen (ml)
Vitalparameter	Vor und nach der Sitzung
Gewebebeurteilung	Farbe, kapillare Rückfüllung, Doppler, Temperatur
Patiententoleranz	Schmerzscore, unerwünschte Reaktionen
Blutegelentsorgung	Biogefährlicher Abfall bestätigt
Unterschrift der Fachkraft	Behandelnde Person und/oder Pflegefachkraft

Nachbehandlungszusammenfassung

Aufzeichnung des Behandlungsabschlusses

Gesamtzahl der abgeschlossenen Sitzungen und Daten
Insgesamt verwendete Blutegel über alle Sitzungen
Kumulativ geschätzter Blutverlust
Labor nach Behandlungsabschluss: Blutbild, Hämatokrit
Plan zur Antibiotikaprophylaxe: 24-48 h nach der letzten Sitzung fortsetzen
Beurteilung des klinischen Ergebnisses: Gewebezustand, Symptomauflösung
Seriellen Fotografien: Vom Ausgangsbefund bis zum Abschluss
Unerwünschte Ereignisse: Etwaige Komplikationen und deren Management
Nachsorgeplan: 24 h, 72 h, 1 Woche, 2 Wochen, 4 Wochen
Zeitraum der Infektionsüberwachung: 26 Tage nach letzter Sitzung

Standards der klinischen Fotografie

Dokumentationsfotografie

Standardisierte Beleuchtung und Winkel für jede Sitzung
Maßstab oder Messreferenz im Bildausschnitt
Fotografieren vor, während (mit angehefteten Blutegeln) und nach jeder Sitzung
Datum und Patienten-ID sichtbar (oder in der Akte verknüpft)
Konstanter Kameraabstand und Positionierung
Fotografien unterstützen sowohl klinische Entscheidungen als auch Erstattungswidersprüche

Dokumentationsvorlagen