Обновлено: March 14, 2026

Тщательная клиническая документация служит двум целям: обеспечение преемственности медицинской помощи и правовая защита в случае неблагоприятного исхода. Данные шаблоны основаны на опубликованных хирургических руководствах (Mumcuoglu et al., 2014; Abdualkader et al., 2013) и адаптированы как для стационарных, так и для амбулаторных условий.

Предварительная запись

Поля шаблона

Подписанное информированное согласие (оригинал в медицинской карте)
Скрининг противопоказаний проведён и задокументирован
Клиническое показание с подтверждающим диагнозом
Коды МКБ-10 для расчётов

Исходные анализы: ОАК, ПВ/МНО, АЧТВ, биохимия
Антибиотикопрофилактика: Препарат, доза, путь, дата начала
Исходные фотографии при стандартизированном освещении
Источник пиявок: Производитель, серийный номер

SOAP-запись по сеансу

Формат SOAP

S — Субъективно

Оценка боли по шкале NRS (0–10), симптомы после предыдущего сеанса, приверженность терапии (антибиотики приняты по назначению), любые побочные эффекты (зуд, выделения, лихорадка).

O — Объективно

Витальные показатели (до и после). Оценка тканей: цвет, капиллярное наполнение, допплеровский сигнал, температура, тургор. Состояние ран: ранее нанесённые укусы (зажившие/мокнущие/инфицированные). Лабораторные данные при наличии. Количество аппликуемых пиявок, анатомическая локализация (схема), длительность присасывания каждой пиявки, длительность и ориентировочный объём кровотечения после отделения.

A — Оценка

Клиническое заключение: состояние тканей улучшается / стабильно / ухудшается. Ответ на текущий сеанс. Любые осложнения или опасения. Сравнение с исходными фотографиями.

P — План

Время следующего сеанса. Изменение количества пиявок или точек аппликации. Назначение анализов к следующему сеансу. План продолжения антибиотикопрофилактики. Инструкции пациенту по уходу за раной и тревожным признакам. Контрольный визит назначен.

Журнал лечения по сеансам

Поля документации сеанса

Поле	Содержание
Дата и время	Начало и окончание сеанса
Номер сеанса	Порядковый (напр., 3 из 7)
Количество пиявок	Аппликуемых в данном сеансе
Анатомические зоны	Схема или описание
Длительность присасывания	Для каждой пиявки (минуты)
Кровотечение после отделения	Длительность (часы), ориентировочный объём (мл)
Витальные показатели	До и после сеанса
Оценка тканей	Цвет, капиллярное наполнение, допплер, температура
Переносимость пациентом	Оценка боли, побочные реакции
Утилизация пиявок	Подтверждена утилизация как биологических отходов
Подпись клинициста	Врач и/или медицинская сестра

Итоговый отчёт по курсу

Запись о завершении курса

Всего проведено сеансов и даты
Всего использовано пиявок за все сеансы
Суммарная расчётная кровопотеря
Анализы по завершении курса: ОАК, гематокрит
План антибиотикопрофилактики: Продолжить 24–48 ч после последнего сеанса
Оценка клинического исхода: Состояние тканей, разрешение симптомов
Серийные фотографии: От исходных до завершения
Нежелательные явления: Любые осложнения и тактика их ведения
График наблюдения: 24 ч, 72 ч, 1 нед., 2 нед., 4 нед.
Период инфекционного наблюдения: 26 дней после последнего сеанса

Стандарты клинической фотографии

Фотодокументация

Стандартизированное освещение и ракурс для каждого сеанса
Включить линейку или измерительную шкалу в кадр
Фотографирование до, во время (с аппликуемыми пиявками) и после каждого сеанса
Дата и идентификатор пациента видны (или привязаны к записи)
Одинаковое расстояние и положение камеры
Фотографии обеспечивают как клиническое принятие решений, так и обоснование при оспаривании возмещения расходов

Шаблоны документации