Венозные заболевания

Комбинация антикоагулянтной, антитромбоцитарной, тромболитической, противовоспалительной, вазодилататорной и повышающей проницаемость тканей активности, доставляемых одновременно в область венозной патологии, фармакологически уникальна. Ни один отдельный фармацевтический препарат — и ни одна комбинация существующих препаратов — не воспроизводит этот профиль.

Микроциркуляторные эффекты гирудотерапии были документированы инструментально с помощью тканевой спектрофотометрии, лазерной допплеровской флоуметрии и измерения парциального давления кислорода (pO2) в крови, извлеченной пиявками. Эти объективные измерения подтверждают, что применение пиявок производит измеримое, хотя и преходящее, улучшение местного кровотока и тканевой оксигенации — фундаментальные механизмы, лежащие в основе любой пользы при венозных заболеваниях.

Rothenberger et al. (2016) применили одну пиявку к венозно-застойной ткани у 12 пациентов и измерили перфузию с помощью устройства тканевой спектрофотометрии Oxygen-to-See (O2C) и лазерной допплерографии. Через один час после аппликации кровоток увеличился на 56,7%, относительный гемоглобин снизился на 25,5%, а тканевая оксигенация увеличилась на 53,7% (все статистически значимые); значения вернулись к исходному уровню через три часа.

Особую значимость для венозных заболеваний имеет измерение pO2 в исследовании Bapat et al. (1998). Сравнивая напряжение кислорода в артериальной крови, венозной крови и крови, извлеченной пиявками у 7 пациентов, исследователи обнаружили, что среднее pO2 крови, извлеченной пиявками (40,05 +/- 7,24 мм рт. ст.), было аналогичным таковому в венозной крови (34,33 +/- 8,40 мм рт. ст.). На этом основании авторы заключили, что медицинская пиявка высасывает венозную кровь, что согласуется с местной венозной декомпрессией.

Хроническая венозная недостаточность создаёт порочный круг: венозная гипертензия приводит к транскапиллярной утечке, тканевому отёку, нарушению микроциркуляции и, в конечном счёте, к изъязвлению. Гирудотерапия воздействует на эту патофизиологию на нескольких уровнях: механическая декомпрессия снижает венозное давление, антикоагулянтное и антитромбоцитарное действие предотвращают микротромбоз, а противовоспалительные компоненты защищают эндотелий.

Лечение варикозного расширения вен медицинскими пиявками имеет исторические корни, предшествующие современной сосудистой хирургии, и остаётся частью международной клинической практики. Варикозная болезнь широко распространена, при этом зарегистрированная распространённость варьирует от менее 1% до 73% у женщин и от 2% до 56% у мужчин в зависимости от популяции (Beebe-Dimmer и др., 2005), с осложнениями, включающими поверхностный тромбофлебит, лимфангит, хронические венозные язвы и прогрессирование в посттромботический синдром. О положительных симптоматических ответах сообщалось в клинической практике при неосложнённых заболеваниях периферических вен, однако эти более старые сообщения не индексируются в PubMed и не поддаются независимой проверке.

Клинический опыт свидетельствует о симптоматическом улучшении — уменьшении тяжести, ломящих болей, отёка и кожных изменений — после применения пиявок по ходу варикозно расширенных вен. Предполагаемый механизм включает прямое снижение венозного давления за счёт кровоизвлечения и продолжающегося кровотечения после отпадения пиявки в сочетании с противовоспалительным и реологическим действием СГС. Места применения включают ход поражённой вены, область лодыжки и зоны максимального отёка.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — потенциально опасное для жизни состояние, при котором тромбоэмболия лёгочной артерии представляет собой наиболее серьёзное осложнение, а 30-дневная летальность составляет 4,6% при ТГВ и 9,7% при тромбоэмболии лёгочной артерии по данным норвежского популяционного когортного исследования (Naess et al., 2007). Хотя фармакологическое обоснование гирудотерапии при ТГВ состоятельно — сочетание гирудина (ингибирование тромбина), дестабилазы (фибринолиз) и калина (антиагрегантная активность) воздействует на все три звена триады Вирхова — критические ограничения должны быть чётко указаны.

Пациенты с венозными заболеваниями представляют специфические соображения безопасности при гирудотерапии, прежде всего связанные с высокой распространённостью сопутствующей антикоагулянтной терапии в этой популяции.

Для всех показаний при венозных заболеваниях общими являются следующие принципы: антибиотикопрофилактика по тому же протоколу, что и при микрохирургическом применении (ciprofloxacin + TMP-SMX); мониторинг кровотечений, особенно при сопутствующей антикоагуляции; и полное информированное согласие, включающее обсуждение инфекционных рисков и ожидаемого кровотечения.