Plantillas de documentación
Registros clínicos, notas SOAP y plantillas de registro de tratamiento
Última actualización: March 14, 2026
La documentación clínica exhaustiva cumple un doble propósito: asegurar la continuidad de la atención y proporcionar protección legal en caso de un resultado adverso. Estas plantillas se derivan de guías quirúrgicas publicadas (Mumcuoglu et al., 2014; Abdualkader et al., 2013) y están adaptadas tanto para entornos hospitalarios como ambulatorios.
Registro pre-tratamiento
Campos de la plantilla
- Consentimiento informado firmado (original en el expediente médico)
- Tamizaje de contraindicaciones completado y documentado
- Indicación clínica con diagnóstico de respaldo
- Códigos CIE-10 para facturación
- Laboratorios basales: BHC, TP/INR, TTPa, QS
- Profilaxis antibiótica: Fármaco, dosis, vía, fecha de inicio
- Fotografías basales bajo iluminación estandarizada
- Fuente de sanguijuelas: Fabricante, número de lote
Nota SOAP por sesión
Formato SOAP
S — Subjetivo
Nivel de dolor reportado por el paciente (ERN 0-10), síntomas desde la última sesión, cumplimiento de medicación (antibióticos tomados según lo prescrito), cualquier efecto adverso (prurito, drenaje, fiebre).
O — Objetivo
Signos vitales (pre y post). Evaluación tisular: color, llenado capilar, señal Doppler, temperatura, turgencia. Estado de heridas: sitios de mordedura previos (cicatrizados/exudando/infectados). Valores de laboratorio si se obtuvieron. Número de sanguijuelas aplicadas, localización(es) anatómica(s) (diagrama), duración de adherencia por sanguijuela, duración de sangrado post-desprendimiento y volumen estimado.
A — Evaluación
Impresión clínica: tejido mejorando/estable/empeorando. Respuesta a la sesión actual. Cualquier complicación o preocupación. Comparación con fotografías basales.
P — Plan
Programación de siguiente sesión. Modificación del número de sanguijuelas o sitios de aplicación. Órdenes de laboratorio para la próxima sesión. Plan de continuación de profilaxis antibiótica. Instrucciones al paciente para cuidado de heridas y precauciones de retorno. Cita de seguimiento programada.
Registro de tratamiento por sesión
Campos de documentación de sesión
| Campo | Detalles |
|---|---|
| Fecha y hora | Inicio y fin de la sesión |
| Número de sesión | Secuencial (ej., 3 de 7) |
| Número de sanguijuelas | Aplicadas en esta sesión |
| Sitios anatómicos | Diagrama o descripción |
| Duración de adherencia | Por sanguijuela (minutos) |
| Sangrado post-desprendimiento | Duración (horas), volumen estimado (mL) |
| Signos vitales | Pre y post sesión |
| Evaluación tisular | Color, llenado capilar, Doppler, temperatura |
| Tolerancia del paciente | Puntuación de dolor, reacciones adversas |
| Eliminación de sanguijuela | Confirmado residuo biopeligroso |
| Firma del clínico | Profesional y/o enfermero(a) |
Resumen post-tratamiento
Registro de finalización del curso
- Total de sesiones completadas y fechas
- Total de sanguijuelas utilizadas a lo largo de todas las sesiones
- Pérdida sanguínea acumulativa estimada
- Laboratorios post-curso: BHC, hematocrito
- Plan de profilaxis antibiótica: Continuar 24-48h después de la última sesión
- Evaluación del resultado clínico: Estado tisular, resolución de síntomas
- Fotografías seriadas: Desde la línea basal hasta la finalización
- Eventos adversos: Cualquier complicación y su manejo
- Calendario de seguimiento: 24h, 72h, 1 semana, 2 semanas, 4 semanas
- Período de vigilancia de infección: 26 días después de la última sesión
Estándares de fotografía clínica
Fotografía de documentación
- Iluminación y ángulo estandarizados para cada sesión
- Incluir regla o referencia de medición en el encuadre
- Fotografiar antes, durante (con sanguijuelas adheridas) y después de cada sesión
- Fecha e ID del paciente visibles (o vinculados en el registro)
- Distancia y posicionamiento de cámara consistentes
- Las fotografías respaldan tanto la toma de decisiones clínicas como las apelaciones de reembolso