Справочник для клиницистов — протокол учрежденияВ контексте клинического применения K040187
Три карты принятия решений для печати, предназначенные для клиницистов, применяющих терапию медицинскими пиявками. Каждая карта имеет номер версии, дату и отметку рецензента. Печать выполняется напрямую из браузера на одну страницу.
Карты носят справочно-образовательный характер. Они не заменяют протокол учреждения, консультацию инфекциониста, консультацию гематолога или активное клиническое сопровождение. Перед клиническим применением сверьтесь с локальными нормативами вашего учреждения.
Предполагаемая или подтверждённая Aeromonas-инфекция, осложняющая терапию медицинскими пиявками. Взрослые стационарные и амбулаторные пациенты. Педиатрия: проконсультироваться с детским инфекционистом.
Проверил(и): Andrei Dokukin, MD — ASH Editorial Board
1
Заподозрить инфекцию Aeromonas
В течение 4 недель после гирудотерапии: эритема, боль, отёк, гнойное отделяемое, лихорадка или любой признак инфекции мягких тканей в области укуса или вблизи неё. Aeromonas — основной патоген, поскольку Aeromonas veronii / hydrophila колонизируют кишечный тракт пиявки.
Начало варьирует от 24 часов после наложения пиявок до 10 дней и более, при этом описаны случаи отсроченного начала вплоть до 26 дней после начала терапии
Чаще всего — участок, смежный с местом приложения пиявки; возможен отдалённый фасциит
Aeromonas растёт на стандартном кровяном агаре, но может быть пропущена, если это отдельно не указано
3
Начать эмпирическую антибиотикотерапию
Обеспечить покрытие Aeromonas spp. до получения результатов посева. Первая линия: ципрофлоксацин 750 mg внутрь 2 раза в сутки или 400 mg IV 2 раза в сутки. Альтернативы: TMP-SMX, цефалоспорин III поколения + фторхинолон или доксициклин.
ИЗБЕГАТЬ эмпирического назначения ампициллина / амоксициллина (Aeromonas обычно резистентна)
ИЗБЕГАТЬ цефалоспоринов первого поколения
Скорректировать терапию по результатам посева + чувствительности через 48-72 часа
4
Контроль источника инфекции
Дренировать абсцесс при его наличии. Удалить некротические ткани. Для спасения лоскута — консультация пластической хирургии для повторной ревизии, если спасение лоскута ещё возможно.
5
Эскалация терапии
При сепсисе, некротизирующем фасциите или быстром прогрессировании: ОРИТ, покрытие антибиотиками широкого спектра (пиперациллин-тазобактам + ципрофлоксацин), неотложная консультация хирурга, консультация инфекциониста.
Летальность при некротизирующей инфекции мягких тканей высокая; не откладывать хирургическую ревизию
Снизить иммуносупрессию, если это можно сделать безопасно
6
Документировать + сообщить
Зафиксировать в медицинской документации партию пиявок, поставщика, соблюдённый протокол больницы, анамнез антибиотикопрофилактики. Сообщить в службу инфекционного контроля учреждения и в MAUDE при нежелательном явлении, связанном с медицинским изделием.
Алгоритм лечения кровотечения + порога гемотрансфузии
Оценка суммарной кровопотери в ходе терапии медицинскими пиявками. Сроки назначения препаратов железа. Ограничительный порог гемотрансфузии согласно рекомендациям AABB 2023 года.
Проверил(и): Andrei Dokukin, MD — ASH Editorial Board
1
Оценка исходного состояния + продолжающейся кровопотери
Каждая открепившаяся пиявка вызывает кровотечение малой интенсивности длительностью 6-24 часа (10-50 mL на каждое место укуса). При нескольких пиявках и нескольких сеансах кумулятивная кровопотеря клинически значима.
Исходные Hgb/Hct + показатели обмена железа + количество ретикулоцитов ДО начала терапии
Ежедневный контроль Hgb на фоне активной терапии
Измеряйте суммарную кровопотерю за сеанс; не недооценивайте её (пропитанная абдоминальная салфетка 30 × 30 см ≈ 100 mL)
2
Препараты железа
Начните приём железа внутрь одновременно с началом терапии: сульфат железа 325 mg внутрь 3 раза в сутки или эквивалент. Внутривенное железо (железа сахароз, карбоксимальтозат железа) — при непереносимости перорального приёма.
3
Порог для гемотрансфузии
Ограничительная трансфузионная стратегия: переливайте при Hgb < 7 g/dL ИЛИ при Hgb < 8 g/dL с симптомами (ортостаз, одышка, тахикардия, ишемия). У пациента с активным кровотечением и микрохирургическим лоскутом разумно применение более низкого порога (7.5-8 g/dL).
Руководство AABB 2023 г. поддерживает ограничительный порог 7 g/dL для большинства госпитализированных взрослых
Заблаговременно предусмотрите необходимость определения группы крови и скрининга антител ДО критического снижения Hgb
4
Прекращение терапии + гемостаз при избыточном кровотечении
Если место укуса кровоточит >24 ч после открепления пиявки, ИЛИ кровотечение пульсирующее: прижатие в течение 10 минут. Если кровотечение продолжается — местный гемостатик (гельфоам, суржицел, тромбин); наложите швы, если требуется механический контроль кровотечения.
Избыточное кровотечение из единичного укуса — РЕДКОСТЬ; при его наличии проверьте коагулограмму
При геморрагическом шоке, неэффективности трансфузионной терапии или коагулопатии: протокол массивной трансфузии, консультация гематолога, ОРИТ. Внесите сеансы гирудотерапии в анамнез кровотечений.
Советы по печати
Используйте предпросмотр печати в Chrome / Edge для наилучшего результата (Cmd/Ctrl + P).
Установите для параметра «Фоновая графика» значение ВКЛ, чтобы сохранить цветовое кодирование степени тяжести.
Каждая карточка алгоритма помещается на одну страницу в альбомной ориентации.
Верхний и нижний колонтитулы можно отключить для чистой печати.
Этот сайт предоставляет образовательную информацию и не является медицинской консультацией, диагнозом или рекомендацией по лечению. Гирудотерапия сопряжена с клинически значимыми рисками и должна проводиться только квалифицированными клиницистами в рамках институционально утверждённых протоколов. Разрешение FDA 510(k) для медицинских пиявок ограничено определёнными показаниями; обсуждения исследовательского и нелицензионного применения отмечены соответствующим образом. Для индивидуальных медицинских рекомендаций обратитесь к квалифицированному медицинскому специалисту.