Псориаз (хронический бляшечный, резистентный)
Исследовательский адъювант для хронического бляшечного псориаза, резистентного к биологической терапии; крайне предварительные доказательства из серий случаев.
Краткая информация для пациента
- Есть ли FDA-допуск для этого показания?
- Не допущено FDA для лечения псориаза. FDA допустило медицинских пиявок только для венозного застоя при микрососудистой реконструкции (K040187, июнь 2004 г.). Применение при хроническом бляшечном псориазе носит экспериментальный характер.
- Какие доказательства существуют?
- Уровень C (экспериментальный). Не удалось подтвердить наличие опубликованных клинических исследований, специфичных для резистентной бляшечной формы псориаза; рандомизированных контролируемых исследований нет. Доказательная терапия резистентного хронического бляшечного псориаза: ротация биологических препаратов (анти-ФНО, анти-ИЛ-17, анти-ИЛ-23, анти-ИЛ-12/23), метотрексат, циклоспорин, апремиласт и фототерапия. Руководства AAD-NPF рекомендуют поэтапную эскалацию до экспериментальных адъювантных методов. Местные эффекты пиявок не затрагивают системную ось ИЛ-23/Th17, определяющую развитие заболевания.
- Основные риски
- Кровотечение из мест укусов от 6 до 24 часов после отсоединения
- Феномен Кебнера — новые псориатические бляшки в местах укусов
- Зуд, покраснение и раздражение в местах укусов, сохраняющиеся от нескольких дней до недель
- Местная кожная инфекция или, в редких случаях, инфекция Aeromonas от бактерий кишечника пиявки
- Аллергическая реакция на слюну пиявки (нечасто)
- Поствоспалительная гиперпигментация, особенно на темной коже
- Ухудшение псориаза при прерывании биологической терапии
- Задержка доказательной смены биологических препаратов или системной терапии
- Кому не следует это рассматривать
- Пациенты с эритродермическим или пустулезным псориазом (необходимость экстренной системной терапии)
- Пациенты с активной иммуносупрессией и тяжелой нейтропенией на фоне приема биологических препаратов
- Пациенты с псориатическим артритом и активным разрушением суставов (приоритет ревматологического лечения)
- Пациенты, принимающие антикоагулянты, с гемофилией или тяжелой анемией
- Беременные или кормящие грудью пациентки
- Пациенты, которым дерматолог не предлагал смену биологических препаратов
- О чём спросить врача
- Пробовал ли я как минимум 2-3 класса биологических препаратов (анти-ФНО, анти-IL-17, анти-IL-23) перед экспериментальной терапией?
- Подхожу ли я для лечения метотрексатом, циклоспорином, апремиластом или фототерапией?
- Какие доказательства подтверждают эффективность гирудотерапии при таком псориазе, как у меня?
- Будут ли укусы пиявок нести риск возникновения бляшек Кебнера?
- Поставляются ли пиявки поставщиком, зарегистрированным в FDA, и используются ли только один раз?
- Каков план специалиста по профилактике Aeromonas?
- Какова стоимость и покрывается ли это страховкой? (обычно не покрывается)
- Когда срочно обратиться за медицинской помощью
- Быстро распространяющееся покраснение с пустулами или шелушением кожи (подозрение на эритродермический / пустулезный псориаз — экстренный случай)
- Температура выше 38.0 C / 100.4 F или озноб
- Распространяющееся покраснение, тепло, гной или красные полосы (целлюлит)
- Кровотечение из места укуса продолжительностью более 24 часов
- Сильная новая боль в суставах или отек (обострение псориатического артрита)
- Крапивница, отек лица или языка, стеснение в горле или затрудненное дыхание
Что это НЕ означает
- Это НЕ одобрено FDA при псориазе.
- Ни одно опубликованное клиническое исследование не устанавливает эффективность по сравнению с ротацией биологических препаратов, метотрексатом, циклоспорином или фототерапией.
- Гирудотерапия НЕ воздействует на системный драйвер IL-23/Th17 при псориазе.
- Это НЕ означает, что улучшение наступит у каждого пациента — опубликованные наблюдения являются неконтролируемыми и малочисленными.
- Это НЕ заменяет доказательную биологическую или системную терапию под руководством дерматолога.
Перекрёстные ссылки безопасности
Клинический профиль
- Категория
- Дерматологический
- ICD-10
- L40.0, L40.8, L40.9
- Уровень безопасности
- Высокий
Сводка доказательств
Хронический бляшечный псориаз, рефрактерный к терапии биологическими препаратами классов анти-TNF, анти-IL-17, анти-IL-23 или анти-IL-12/23, встречается нечасто, но представляет клиническую сложность. Обычные варианты следующей линии включают ротацию между классами биологических препаратов, метотрексат, циклоспорин или апремиласт. Прямые клинические доказательства применения гирудотерапии при псориазе отсутствуют: опубликованная литература состоит лишь из нарративного обзора в области традиционной медицины, в котором гирудотерапия упоминается среди немедикаментозных методов, а также из изолированного описания единичного клинического случая, без серий случаев или контролируемых данных на основе PASI. Механизм действия является гипотетическим, а локальные эффекты пиявок не способны воздействовать на системную ось IL-23/Th17, лежащую в основе заболевания. Данная запись отличается от основной записи реестра по псориазу. Доказательства соответствуют категории D (grade D). В случае попытки применения пиявки размещались бы по периферии бляшек, а не в их центре.
Особенности лечения
Количество пиявок, места их постановки, продолжительность сеанса и необходимость повторения — это клинические решения, которые принимает квалифицированный специалист по протоколу учреждения; это не процедура для самостоятельного применения. Обсудите детали с клиницистом, имеющим опыт гирудотерапии. (Клиницисты: переключите селектор аудитории в верхней панели на «Клиницист», чтобы увидеть детали протокола.)
Подробные записи исследований
1 trial indexed in the ASH RCT Library with full Study Profile, GRADE rating, and clinical implications:
Противопоказания
- Активная антикоагулянтная терапия (варфарин INR >2.0, DOACs, гепарин)
- Гемофилия или другие нарушения свертываемости крови
- Тяжелая анемия (Hb <10 g/dL)
- Активная бактериемия или сепсис
- Известная гиперчувствительность к слюнным белкам пиявки
- Беременность (относительное — первый/третий триместр)
- Иммунокомпрометированное состояние с тяжелой нейтропенией
- Эритродермический или пустулёзный псориаз (требует экстренной системной терапии)
- Активная иммуносупрессия с тяжёлой нейтропенией на фоне биологической терапии
- Псориатический артрит с активной деструкцией суставов (ревматологический приоритет)
Связанные состояния
Ливедо ретикулярис
Исследуемое применение при первичном ливедо ретикулярис; очень ограниченные доказательства. Вторичные причины (волчанка, APLAS) требуют направления к ревматологу.
Липодерматосклероз
Исследуемое применение при хроническом липодерматосклерозе; небольшие серии случаев предполагают размягчение фиброзных изменений кожи в области гольфа.
Липогипертрофия от инъекций инсулина
Исследуемое применение для размягчения и ремоделирования узлов липогипертрофии, связанных с инъекциями инсулина; очень ограниченные доказательства.
Андрогенная алопеция
Исследуемое применение при андрогенной алопеции; механизм через улучшение местной перфузии кожи головы. Только одноплечевые серии.