Стоматология и челюстно-лицевая хирургия
Международные клинические данные по гирудотерапии при заболеваниях полости рта, болевых синдромах и челюстно-лицевой хирургии
Стоматологические показания относятся преимущественно к уровню B (применение вне инструкции при наличии клинических данных). См. раздел Как оценивается доказательность для описания методологии уровней и Карту охвата для обзора по системам органов.
Исследовательский / Приоритет исследований
Применение гирудотерапии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии не входит в рамки разрешения FDA 510(k). Ни один национальный регуляторный орган не утвердил применение медицинских пиявок в качестве стандарта медицинской помощи при каких-либо конкретных стоматологических показаниях. Приведенные ниже данные отражают международный клинический опыт, опубликованный в рецензируемой литературе.
Исследовательское применение
Международные клинические данные
Применение гирудотерапии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии представляет собой одно из наиболее подробно описанных экспериментальных направлений: опубликованный клинический опыт охватывает более 350 пациентов в рамках нескольких серий клинических случаев и двух контролируемых исследований. Клиническая литература охватывает воспалительные заболевания пародонта, осложненный кариес, инфекции мягких тканей лица, синдромы нейропатической боли и заболевания слизистой оболочки полости рта. Объективные данные о микроциркуляции, полученные методом лазерной допплеровской флоуметрии, создают физиологическую основу для наблюдаемых клинических эффектов, демонстрируя быстрое и стойкое улучшение десневого кровотока, сохраняющееся в течение 12 недель после однократной постановки.
Полость рта открывает как уникальные возможности, так и специфические сложности для постановки медицинских пиявок. Обильно васкуляризованные ткани десны и слизистой оболочки легко доступны, а близость зон постановки к очагу патологии обеспечивает концентрированную доставку биологически активных веществ секрета слюнных желез (ССЖ). Однако внутриротовое применение сопряжено с рисками инфекционного контроля, отсутствующими при накожной постановке, что требует обязательной антибиотикопрофилактики и специальной техники постановки.
Биологическое обоснование
Воспалительные, сосудистые и нейропатические заболевания полости рта и челюстно-лицевой области имеют общий патофизиологический субстрат: микроциркуляторную дисфункцию, тканевый отек и нарушение метаболического обмена в тканях пародонта и периапикальной зоны. Хронический пародонтит, периостит, альвеолит и болевые синдромы слизистой оболочки полости рта сопровождаются нарушением регионарного кровотока, локальным накоплением медиаторов воспаления и изменением тканевого дренажа.
Ряд компонентов ССЖ Hirudo medicinalis имеет прямое отношение к этим состояниям, формируя многофакторное биологическое обоснование применения в стоматологической и челюстно-лицевой практике:
Гиалуронидаза — уменьшение отёка
Деполимеризует гиалуроновую кислоту внеклеточного матрикса, повышая проницаемость тканей и способствуя дренированию воспалительного отека из тканей пародонта и периапикальной области. Этот механизм непосредственно устраняет застойный компонент пародонтита, периостита и альвеолита.
Дестабилаза-L — антимикробная активность
Оказывает бактерицидное мурамидазное действие в отношении грамположительных патогенов полости рта за счет ферментативного расщепления связей пептидогликана клеточной стенки. Этот антимикробный механизм актуален для полимикробной среды полости рта, где вторичная инфекция осложняет течение воспалительных процессов.
Кининазы — модуляция боли
Расщепляют брадикинин в месте постановки, ослабляя передачу болевых импульсов путем устранения этого ключевого медиатора воспаления. Брадикинин является основным триггером отечно-болевого синдрома, характерного для острого воспаления пародонта и периапикальных тканей.
Ингибиторы протеиназ — противовоспалительное действие
Эглины и бделлины ингибируют гранулоцитарные протеиназы — в частности, эластазу, катепсин G и трипсин, — уменьшая тем самым опосредованное нейтрофилами повреждение тканей, поддерживающее воспалительный каскад. Этот механизм, подробно охарактеризованный в фундаментальной науке, представляет собой важное, но ранее редко упоминавшееся дополнение к структуре стоматологических механизмов действия.
Данные микроциркуляции — лазерная допплеровская флоуметрия
Объективное физиологическое подтверждение гемодинамического действия постановки медицинских пиявок на ткани десны было получено с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, предоставившей измеримые доказательства стойкого улучшения микроциркуляции, что отличает гирудотерапию от большинства местных противовоспалительных вмешательств.
Уровень доказательности GRADE: Низкий
Наблюдательные исследования или РКИ с серьёзными ограничениями
| Исследование | Дизайн | Популяция (n=) | Вмешательство | Ключевой исход | Результат |
|---|---|---|---|---|---|
| Simakova, Pozharitskaya & Zidra 1999 | Проспективная когорта (лазерная допплеровская флоуметрия) | Слизистая оболочка десны — оценка микроциркуляции (n=NR) | Постановка МП на ткани десны; динамические измерения | Средний показатель микроциркуляции (ПМ) исходно, через 1 час, 1 сутки, 4 недели, 8 недель, 12 недель | ПМ: 7.6 (исходно) → 12.6 (1 ч) → 19.6 (1 день) → 20.6 (4 нед.) → 22.3 (8 нед.) → 21.0 (12 нед.) условных единиц; прирост на 66% через 1 час, сохранение плато на протяжении 12 недель Объективная физиологическая регистрация методом лазерной допплерографии; точное n не указано; доказательность IV уровня |
Последовательный индекс микроциркуляции (ИМ) — условные единицы
| Временная точка | Значение ИМ | Изменение от исходного | Интерпретация |
|---|---|---|---|
| Baseline | 7.6 | — | Reference value |
| 1 hour | 12.6 | +66% | Быстрое начало действия в течение первого часа |
| 1 day | 19.6 | +158% | Продолжающееся ускорение через 24 часа |
| 4 weeks | 20.6 | +171% | Plateau phase reached |
| 8 weeks | 22.3 | +193% | Peak value |
| 12 weeks | 21.0 | +176% | Уровни, близкие к пиковым, сохраняются на протяжении 12 недель |
Данные Simakova, Pozharitskaya & Zidra (1999). СИМ (MCI) = средний индекс микроциркуляции, измеренный методом лазерной допплеровской флоуметрии на слизистой оболочке десны в месте постановки пиявки.
Клинические данные — воспалительные заболевания полости рта
Основной массив клинических данных по гирудотерапии в стоматологии посвящен воспалительным заболеваниям полости рта и челюстно-лицевой области. В шести исследованиях, охвативших более 180 пациентов, изучалось применение гирудотерапии при пародонтите, периостите, альвеолите, гингивите, осложненном кариесе и сопутствующих воспалительных состояниях. Все они имеют наблюдательный дизайн.
Уровень доказательности GRADE: Очень низкий
Описания клинических случаев, серии случаев или только экспертное мнение
| Исследование | Дизайн | Популяция (n=) | Вмешательство | Ключевой исход | Результат |
|---|---|---|---|---|---|
| Zidra, Pozharitskaya, Simakova et al. 2003 | Серия клинических случаев | Пародонтит, гингивит, периостит, стоматит, сиаладенит, макрохейлит (синдром Мелькерссона–Розенталя), стомалгия (n=105) | Постановка МП на специфические зоны полости рта; курс из 3–14 сеансов | Клиническое улучшение при всех воспалительных заболеваниях полости рта | Положительный терапевтический эффект обусловлен четырьмя ключевыми механизмами: активацией микроциркуляции, противоотечным действием, улучшением метаболизма и бактерицидно-анальгезирующим действием Доказательность IV уровня |
| Zidra et al. 1997 | Серия клинических случаев | Обострение хронического пародонтита (26), периостит (10), альвеолит (10) (n=46) | 1–2 МП по переходной складке / краям разреза / краю лунки; 5–15 мин первый сеанс, 30–40 мин последующие; ежедневно или через день; 3–5 сеансов | Боль, отек мягких тканей, гиперемия слизистой оболочки | Клиническое улучшение после 1–2 сеансов; уменьшение боли, спадение отека, купирование гиперемии В дополнение к стандартному хирургическому вмешательству; доказательность IV уровня |
| Gileva 1995 | Серия клинических случаев | Гингивит и пародонтит (n=31) | 2–3 МП на десневые сосочки или краевую/альвеолярную часть десны; ежедневно или через день; 10–14 процедур | Гигиенический индекс, воспаление пародонта, кровоточивость десен, рентгенологическая динамика | Субъективное улучшение после 2–3 сеансов; улучшение гигиенического индекса; уменьшение воспаления пародонта; рентгенологическое улучшение к 3–4 сеансу Средняя длительность кровотечения после отпадения пиявки: 20 часов; эпителизация: 3 дня; уровень IV |
| Zidra, Sukacheva, Demidenko et al. 1995 | Серия клинических случаев | Осложненный кариес (n=NR) | 1 МП в проекции верхушки корня запломбированного зуба; 5–15 мин; 1–3 сеанса | Купирование отека, гиперемии, зубной боли | Улучшение у 95.5% пациентов; отек и гиперемия уменьшились уже после первой процедуры; боль купирована ГТ применялась взамен стандартной противовоспалительной терапии; точное n не указано; уровень IV |
| Deniskina et al. 2003 | Клинический отчет | Хронический верхушечный периодонтит (n=NR) | Постановка МП (данные о протоколе ограничены) | Оценка клинической эффективности | Подтверждает целесообразность применения ГТ при хроническом верхушечном периодонтите Уровень IV; точное n не указано |
| Gileva 1997 | Экспериментальный и клинический обзор | Различные заболевания полости рта (комплексный обзор) (n=NR) | Различные протоколы ГТ при красном плоском лишае полости рта, лейкоплакии, афтозном стоматите, хейлите, невралгии, глоссалгии, реконструктивной хирургии, гемангиомах | Противовоспалительный эффект в экспериментальной модели | Статистически значимый противовоспалительный эффект; представлено клинико-функциональное обоснование лечения широкого спектра заболеваний полости рта (Gileva, 1997; Demina et al., 1994; Pozharitskaya et al., 1999) Фундаментальный обзор по ГТ в стоматологической практике; точное n не указано; уровень IV |
Пародонтит, периостит и альвеолит
Zidra и соавт. (1997) наблюдали 46 пациентов с хроническим пародонтитом в стадии обострения (n=26), периоститом (n=10) и альвеолитом (n=10). Всем пациентам сначала проводилось стандартное вмешательство — раскрытие полости зуба и корневых каналов, вскрытие и дренирование абсцессов или ревизия лунки с кюретажем с последующей антисептической обработкой. Гирудотерапия применялась в качестве вспомогательного лечения: одну-две пиявки ставили на переходную складку в проекции верхушки корня зуба, по краям разреза или по краю лунки на 5-15 минут на начальных сеансах, с увеличением экспозиции до 30-40 минут на последующих процедурах.
Клиническое улучшение наступало уже после первого или второго сеанса: уменьшалась боль, спадал отек мягких тканей, регрессировала гиперемия слизистой оболочки. После 2-5 сеансов пациентам с пародонтитом выполняли пломбирование корневых каналов. Авторы пришли к выводу, что гирудотерапия эффективна в качестве вспомогательной терапии при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, характеризующихся местными гемодинамическими нарушениями и последующим развитием отечно-болевого синдрома.
Гингивит и пародонтит
Gileva (1995) пролечила 31 пациента с гингивитом и пародонтитом курсом из 10-14 процедур. Две-три пиявки ставили к десневым сосочкам или краевой/альвеолярной части десны ежедневно или через день. Средняя продолжительность кровотечения после отпадения пиявок составляла 20 часов, а эпителизация ранок происходила в течение 3 дней. После 2-3 сеансов пациенты отмечали субъективное улучшение; улучшился гигиенический индекс, снизилась выраженность воспаления пародонта. В ходе курса отделяемое из пародонтальных карманов заметно уменьшилось, кровоточивость десен прекратилась, а к третьему-четвертому сеансу стало заметным рентгенологическое улучшение.
Осложнённый кариес
Zidra, Sukacheva, Demidenko и соавт. (1995) оценили гирудотерапию в качестве альтернативы традиционной противовоспалительной терапии в комплексном лечении осложненного кариеса. Одну пиявку ставили в проекции верхушки запломбированного корня зуба с экспозицией 5-15 минут в течение 1-3 сеансов. Уже после первой процедуры уменьшились отек и гиперемия, купировалась зубная боль. Улучшение было зафиксировано у 95.5% пролеченных пациентов.
Контролируемые исследования — наиболее убедительные из имеющихся доказательств
Два контролируемых клинических исследования предоставляют наиболее убедительные доказательства применения гирудотерапии в стоматологии. В обоих продемонстрированы статистически значимые результаты, хотя ни одно из них не было рандомизированным, и оба имеют методологические ограничения, характерные для ранних клинических исследований в этой области.
Уровень доказательности GRADE: Низкий
Наблюдательные исследования или РКИ с серьёзными ограничениями
| Исследование | Дизайн | Популяция (n=) | Вмешательство | Ключевой исход | Результат |
|---|---|---|---|---|---|
| Antipina 1997 | Контролируемое исследование | Фурункулы и карбункулы лица (n=130) | Основная группа (n=70): ГТ взамен физиотерапии; 1–2 МП через день при фурункулах (курс 4 дня), удвоенное количество при карбункулах. Группа контроля (n=60): стандартное лечение | Сроки лечения: купирование боли, гиперемии, отека, рассасывание инфильтрата, раневая экссудация, грануляция, эпителизация | Статистически значимое более раннее купирование всех оцениваемых параметров в группе ГТ по сравнению с контролем Одно из немногих контролируемых исследований в литературе по стоматологической ГТ; доказательность III уровня |
| Gileva & Kardynova 1997 | Контролируемое исследование | Глоссалгия (синдром жжения языка) (n=20) | Основная группа (n=10): ГТ + стандартное лечение. Группа контроля (n=10): только стандартное лечение | Функциональная мобильность вкусовых рецепторов (натощак и после приема пищи) | Тенденция к улучшению мобилизации вкусовых рецепторов натощак (p<0.01); различия в функциональной мобильности вкусовых рецепторов до и после еды статистически значимы (p<0.001) Показатели демобилизации сосочков после еды приблизились к норме в группе ГТ; доказательность III уровня |
Фурункулы и карбункулы лица (Антипина, 1997)
В этом контролируемом исследовании сравнивали стандартное лечение (контрольная группа, n=60) с модифицированной схемой, в которой физиотерапия была заменена гирудотерапией (основная группа, n=70), у пациентов с фурункулами и карбункулами лица. При фурункулах 1-2 пиявки ставили через день курсом в течение четырех дней по краям инфильтрированной раны. При карбункулах количество пиявок удваивали. В случаях флебита по ходу уплотненной вены дополнительно ставили пиявку до полного насыщения.
В группе гирудотерапии было продемонстрировано статистически значимо более раннее купирование боли, гиперемии кожи, отека мягких тканей, рассасывание инфильтрата, прекращение экссудации из раны, образование грануляций и эпителизация раны по сравнению с контролем. Это исследование остается одним из немногих контролируемых испытаний в литературе по стоматологической гирудотерапии.
Глоссалгия — функция вкусовых рецепторов (Гилёва и Кардынова, 1997)
Основная группа (n=10) получала гирудотерапию в дополнение к традиционному лечению, тогда как контрольная группа (n=10) получала только традиционное лечение. После лечения в группе гирудотерапии было продемонстрировано достоверное улучшение мобилизации вкусовых рецепторов натощак (p < 0.01), а разница в функциональной мобильности вкусовых рецепторов до и после приема пищи была статистически значимой (p < 0.001). Количественные показатели демобилизованных сосочков после еды приблизились к норме. В контрольной группе отмечалась положительная тенденция функциональной лабильности, однако она не достигла статистической значимости.
Нейропатические болевые синдромы
Нейропатические состояния полости рта и челюстно-лицевой области представляют собой отдельную клиническую область в стоматологической гирудотерапии. Опубликованный опыт охватывает невралгию тройничного нерва, ганглионит крылонёбного узла и глоссалгию (синдром жжения языка). Обезболивающий механизм включает опосредованное кининазами расщепление брадикинина — ключевого ноцицептивного медиатора — в сочетании с местным противоотечным действием, которое может снижать давление на нервные структуры.
Уровень доказательности GRADE: Очень низкий
Описания клинических случаев, серии случаев или только экспертное мнение
| Исследование | Дизайн | Популяция (n=) | Вмешательство | Ключевой исход | Результат |
|---|---|---|---|---|---|
| Vinokurova 1998 | Серия клинических случаев | Невралгия тройничного нерва; ганглионит крылонебного узла (n=NR) | 1–2 МП на назначенные точки лица или область височной артерии; ежедневно или через день; 5–10 дней | Выраженность болевого синдрома, длительность ремиссии, продолжительность госпитализации | Уменьшение боли после 1–3 процедур; удлинение периодов ремиссии; сокращение сроков госпитализации Точное n не указано; доказательность IV уровня |
| Spitsyna 1987 | Серия клинических случаев | Стомалгия (глоссалгия / жжение языка) (n=25) | Постановка МП на кончик языка и пораженные участки слизистой оболочки рта | Ощущение жжения, отек языка, застойные явления | Burning resolved; tongue became "light, manageable, and imperceptible"; lingual edema and congestion eliminated Самое раннее исследование по стоматологической ГТ в данном обзоре; доказательность IV уровня |
Невралгия тройничного нерва и сфенопалатинный ганглионит
Vinokurova (1998) сообщила о положительных результатах постановки пиявок на акупунктурные точки лица при невралгии тройничного нерва, а также на область височной артерии или лицевые акупунктурные точки при ганглионите крылонёбного узла. Лечение продолжалось 5-10 дней с использованием 1-2 пиявок ежедневно или через день. Болевой синдром уменьшался после 1-3 процедур, периоды ремиссии удлинялись, а сроки пребывания в стационаре сокращались.
Глоссалгия (синдром жжения языка)
Spitsyna (1987) пролечила 25 пациентов со стомалгией путем постановки пиявок к кончику языка и другим пораженным участкам слизистой оболочки полости рта. После лечения ощущение жжения языка купировалось, пациенты описывали язык как «легкий, послушный и неощутимый», при этом устранялись отек и застойные явления в языке. Последующее контролируемое исследование Gileva and Kardynova (1997) продемонстрировало объективное улучшение функции вкусовых рецепторов (p < 0.001).
Полный спектр описанных показаний
Gileva (1997) провела фундаментальный всесторонний обзор применения гирудотерапии в стоматологической практике, объединив собственные исследования с анализом существующей литературы. В опубликованной стоматологической литературе были выделены следующие клинические показания:
Воспалительные пародонтальные
- Хронический пародонтит (обострение)
- Periostitis
- Alveolitis (dry socket)
- Гингивит и пародонтит
- Complicated caries
- Хронический верхушечный периодонтит
Поражения слизистой оболочки полости рта
- Осложненные формы красного плоского лишая полости рта
- Oral leukoplakia
- Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
- Простой и гнойный гландулярный хейлит
- Sialadenitis
Нейропатические и другие
- Trigeminal neuralgia
- Ганглионит крылонёбного узла
- Глоссалгия (синдром жжения языка)
- Синдром Мелькерссона — Розенталя (макрохейлит)
- Фурункулы и карбункулы лица
- Реконструктивная хирургия полости рта (вспомогательное средство)
- Кавернозные гемангиомы лица
Клинический протокол
Выбор пациента
Критерии отбора пациентов основаны на опубликованной клинической литературе. Гирудотерапия в стоматологии применяется исключительно в качестве дополнительного лечения после надлежащего стандартного стоматологического или хирургического вмешательства, а не в качестве замены показанных инвазивных процедур.
Показания
- Хронический пародонтит в фазе обострения, периостит, альвеолит (в качестве дополнения после хирургического дренирования)
- Гингивит и пародонтит (воспалительный процесс средней и тяжелой степени)
- Осложненный кариес (в качестве замены традиционной противовоспалительной терапии)
- Поражения слизистой оболочки полости рта: красный плоский лишай, лейкоплакия, рецидивирующий афтозный стоматит, гландулярный хейлит
- Инфекции мягких тканей лица: фурункулы, карбункулы (в качестве дополнения)
- Нейропатическая боль: невралгия тройничного нерва, глоссалгия, ганглионит крылонёбного узла
- Синдром Мелькерссона — Розенталя (компонент макрохейлита)
Противопоказания
- Известная аллергия на компоненты секрета медицинской пиявки
- Коагулопатия или сопутствующая терапия антикоагулянтами в терапевтических дозах
- Пациенты с иммунодефицитом (повышенный риск инфекции при внутриротовом применении)
- Активное злокачественное новообразование полости рта в предполагаемом месте постановки или вблизи него
- Пациенты, не способные сотрудничать при внутриротовой технике постановки (риск аспирации)
- Применяются общие противопоказания к гирудотерапии (см. раздел «Вопросы безопасности» ниже)
Предпроцедурное обследование
- Сначала выполните необходимое стоматологическое или хирургическое вмешательство: создание эндодонтического доступа к корневым каналам, вскрытие и дренирование абсцесса, кюретаж лунки, антисептическую ирригацию
- Проведите исходную оценку состояния слизистой оболочки полости рта, включая регистрацию отека, гиперемии и уровня боли (рекомендуется использовать визуально-аналоговую шкалу)
- Начните антибиотикопрофилактику, активную в отношении видов Aeromonas, до первого сеанса (см. раздел «Вопросы безопасности»)
- Получите информированное согласие, разъясняющее: характер процедуры, исследовательский статус, ожидаемую продолжительность кровотечения после постановки (в среднем 20 часов для области десны) и инфекционные риски, характерные для внутриротового применения
- Проведите полный анализ принимаемых лекарственных препаратов, уделяя особое внимание антиагрегантам, антикоагулянтам и иммуносупрессорам
- Коагулограмма при проведении или подозрении на проведение антикоагулянтной терапии
Места аппликации — анатомическое обоснование
| Место аппликации | Показание | Анатомическое обоснование |
|---|---|---|
| Переходная складка в проекции верхушки корня зуба | Периодонтит, периостит | Прямой противоотечный эффект на периапикальные ткани; близость к апикальным сосудам |
| Инфильтрированные края раны | Фурункулы, карбункулы, послеоперационные зоны | Противовоспалительное действие и улучшение дренирования в очаге максимального воспаления |
| Десневые сосочки (маргинальные/альвеолярные) | Гингивит, пародонтит | Прямой доступ к микроциркуляторному руслу пародонта; зоны максимального воспалительного процесса |
| Край лунки / края разреза | Альвеолит, постэкстракционные состояния | Уменьшение отека и активизация микроциркуляции в зоне удаления зуба |
| Кончик языка / слизистая оболочка полости рта | Glossalgia, stomatalgia | Прямое местное воздействие на пораженную сенсорную зону; кининазо-опосредованная аналгезия в очаге генерации боли |
| Биологически активные точки лица | Невралгия тройничного нерва, ганглионит | Стимуляция рефлексогенных зон с локальным поступлением СЖП; область височной артерии при ганглионите крылонебного узла |
| Проекция верхушки корня пломбированного зуба | Complicated caries | Местное противовоспалительное и обезболивающее действие, направленное на периапикальное воспаление |
Параметры дозирования
Воспалительные пародонтальные заболевания
- Количество пиявок на сеанс: 1-3 (в зависимости от патологии)
- Время экспозиции: 5-15 минут (начальные сеансы); 30-40 минут (последующие сеансы); либо до самостоятельного отпадения
- Частота: ежедневно или через день
- Продолжительность курса: 3-5 процедур (периодонтит, периостит, альвеолит); 10-14 процедур (гингивит, пародонтит); 1-3 процедуры (осложненный кариес)
Инфекции лица
- Фурункулы: 1-2 пиявки через день; 4-дневный курс на инфильтрированные края раны
- Карбункулы: удвоенное количество пиявок (2-4 на сеанс)
- Осложнение в виде флебита: постановка дополнительной пиявки на уплотненную вену до полного насыщения
Нейропатическая боль
- Количество пиявок на сеанс: 1-2
- Частота: ежедневно или через день
- Продолжительность курса: 5-10 дней (невралгия тройничного нерва, ганглионит)
- Глоссалгия: постановка на кончик языка и пораженные участки слизистой оболочки; курс по клиническим показаниям
Поражения слизистой оболочки полости рта
- Количество пиявок на сеанс: 1-3 (в зависимости от локализации)
- Постановка: непосредственно на пораженный участок слизистой оболочки или рядом с ним
- Курс: вариабельный; 2-14 процедур в зависимости от тяжести состояния и ответа на терапию
- Включает: красный плоский лишай, лейкоплакию, афтозный стоматит, хейлит, синдром Мелькерссона — Розенталя
Послепроцедурное ведение
- Применяйте местные гемостатические меры по мере необходимости; не ушивайте ранки от укусов
- Следует ожидать длительного капиллярного кровотечения из мест постановки — несколько часов при десневых постановках, до 24 часов для других внутриротовых зон и областей лица
- Контролируйте эпителизацию ранки (обычно 3 дня для десневых зон)
- Проинструктируйте пациентов о необходимости избегать интенсивного полоскания рта, курения и употребления горячих жидкостей в период кровотечения
- Повторно оцените клинические параметры (боль, отек, гиперемию, рентгенологические данные при их наличии) через 2-3 сеанса и скорректируйте курс соответствующим образом
- Кровотечение, продолжающееся более 24-48 часов, требует повторной клинической оценки и возможного местного гемостатического вмешательства
Вопросы безопасности
Внутриротовая аппликация — повышенные требования безопасности
Профилактика Aeromonas
Бактерии рода Aeromonas, обитающие в кишечнике пиявки, представляют собой основной инфекционный риск. При внутриротовом применении эта опасность возрастает из-за близости к глубоким фасциальным пространствам шеи и лица. Антибиотикопрофилактику препаратами, активными в отношении Aeromonas, следует начинать до первого сеанса и продолжать на протяжении всего курса лечения.
Effective agents:
- Fluoroquinolones
- Триметоприм-сульфаметоксазол
- Цефалоспорины третьего поколения
Природно устойчивые (не полагаться):
- Penicillins
- Цефалоспорины первого поколения
Кровотечение после аппликации
Длительное кровотечение после укуса — ожидаемый фармакологический эффект компонентов ССЖ, в частности калина, ингибирующего коллаген-опосредованную адгезию тромбоцитов. При десневых постановках средняя продолжительность кровотечения составляет около 20 часов.
Инструкции для пациента на период кровотечения:
- Избегайте интенсивного полоскания рта
- Avoid smoking
- Avoid hot liquids
- Сообщайте о кровотечении, продолжающемся более 24-48 часов, для повторной клинической оценки
Лекарственные взаимодействия
Пациенты, принимающие антиагреганты (аспирин, клопидогрел) или антикоагулянты (варфарин, прямые оральные антикоагулянты), подвержены повышенному риску длительного или чрезмерного кровотечения после постановки. Тщательный сбор лекарственного анамнеза обязателен.
| Класс препаратов | Клиническое действие |
|---|---|
| Antiplatelet agents | Оцените риск кровотечения; рассмотрите возможность временной отмены препарата по согласованию с лечащим врачом |
| Oral anticoagulants | Может потребоваться снижение дозы или временная отмена; мониторинг МНО или уровня анти-Xa активности |
| Immunosuppressants | Повышенный риск инфекции; относительное противопоказание к внутриротовому применению |
Аллергические реакции
Аллергические реакции на компоненты секрета медицинской пиявки встречаются нечасто, но могут включать местную крапивницу, зуд или, в редких случаях, анафилаксию. Отсутствие нежелательных реакций при предшествующем применении пиявок не исключает развития сенсибилизации в будущем. Эпинефрин (адреналин) и реанимационное оборудование должны быть в наличии в любом клиническом кабинете, где проводится гирудотерапия.
Условия полости рта могут повышать риск аллергических реакций слизистой оболочки из-за богатого кровоснабжения и быстрого всасывания компонентов ССЖ через слизистую оболочку рта.
Риск аспирации — внутриротовая аппликация
Ожидаемые результаты — сводка опубликованных данных
Пародонтит / периостит / альвеолит
Клиническое улучшение после 1-2 сеансов (боль, отек, гиперемия). Пломбирование корневых каналов становилось возможным после 2-5 сеансов у пациентов с пародонтитом. Эффект связывают с компенсаторной активацией микроциркуляции и противоотечным действием (n=46, уровень IV).
Гингивит / пародонтит
Субъективное улучшение после 2-3 сеансов. Улучшение гигиенического индекса, уменьшение отделяемого из пародонтальных карманов, прекращение кровоточивости десен. Рентгенологическое улучшение к 3-4 сеансу (n=31, уровень IV).
Осложнённый кариес
Частота улучшения 95.5% при проведении 1-3 сеансов. Отек и гиперемия уменьшались после первой процедуры; зубная боль купировалась. Применялась в качестве замены традиционной противовоспалительной терапии (уровень IV).
Фурункулы / карбункулы лица
Статистически значимо более быстрое разрешение всех оцениваемых параметров по сравнению с контрольной группой: боль, гиперемия, отек, рассасывание инфильтрата, экссудация из раны, грануляция и эпителизация (n=130, уровень III).
Нейропатические болевые синдромы
Уменьшение боли после 1-3 процедур при невралгии тройничного нерва с удлинением периодов ремиссии и сокращением сроков госпитализации (точное n не указано). В отдельной серии из 25 пациентов с глоссалгией ощущение жжения купировалось с устранением отека языка (уровень IV).
Микроциркуляция десны
Увеличение СИМ (MCI) на 66% в течение 1 часа после постановки. Продолжающееся улучшение до +193% к 8-й неделе. Уровни, близкие к пиковым, сохранялись на протяжении 12 недель. Объективно измерено с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (уровень IV).
Механизмы действия — четыре конвергентных пути
Терапевтический эффект гирудотерапии при стоматологических заболеваниях связывают с четырьмя основными механизмами, конвергирующими на патофизиологических процессах, лежащих в основе воспалительных заболеваний полости рта. Эти механизмы, выявленные в крупнейшей серии наблюдений (Zidra et al., 2003; n=105), согласуются с фармакологическими свойствами ССЖ, охарактеризованными в фундаментальных исследованиях:
Компенсаторная активация микроциркуляции
Гирудин предотвращает местный микротромбоз; гистаминоподобные вазодилататоры улучшают регионарный кровоток. Данные лазерной допплеровской флоуметрии подтверждают увеличение микроциркуляции десны на 66% в течение 1 часа, сохраняющееся на протяжении 12 недель.
Противоотёчные эффекты
Гиалуронидаза деполимеризует гиалуроновую кислоту внеклеточного матрикса, повышая проницаемость тканей и способствуя дренированию воспалительного отека из тканей пародонта и периапикальной зоны. Пассивное извлечение крови во время кровососания обеспечивает дополнительную местную декомпрессию.
Локальная метаболическая активация
Усиление тканевой перфузии улучшает доставку кислорода и метаболический обмен в воспаленных тканях. Стойкое улучшение микроциркуляции (12 недель) обеспечивает постоянную метаболическую поддержку за пределами острого периода лечения.
Бактерицидное и анальгетическое действие
Дестабилаза-L обеспечивает мурамидазную бактерицидную активность против грамположительных патогенов полости рта. Кининазы расщепляют брадикинин — основной медиатор воспалительной боли. Эглины и бделлины ингибируют протеиназы нейтрофилов, уменьшая повреждение тканей под действием воспалительного каскада.
Пробелы в доказательной базе и приоритеты исследований
Современная доказательная база применения гирудотерапии в стоматологии ограничена сериями клинических случаев и небольшими контролируемыми исследованиями, проведенными преимущественно в российских клиниках. Рандомизированных контролируемых исследований по стоматологическим показаниям не проводилось. Хотя биологическое обоснование подтверждается фундаментальными данными о свойствах компонентов ССЖ, внедрение в клиническую доказательную практику требует масштабных дополнительных исследований.
Методологические ограничения
- Отсутствие рандомизированных контролируемых исследований по каким-либо стоматологическим показаниям
- Малый объем выборок (наиболее крупные серии: n=130 при инфекциях лица; n=105 при воспалительных заболеваниях полости рта)
- В ряде исследований не указано точное количество пациентов
- Показатели исходов преимущественно клинические и субъективные; стандартизированные валидированные инструменты отсутствуют
- Ослепление невозможно ввиду характера вмешательства
- Данные по микроциркуляции (лазерная допплеровская флоуметрия) обеспечивают объективное измерение, однако точный объем выборки не указан
Приоритеты исследований
- Рандомизированные контролируемые исследования при пародонтите — наиболее подробно документированном показании со стандартизированными клиническими конечными точками
- Контролируемая оценка данных микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии с адекватным объемом выборок и ослепленной оценкой исходов
- Проспективное исследование безопасности внутриротового применения, оценивающее частоту инфекций, эффективность профилактики инфекций, вызванных Aeromonas, и геморрагические осложнения
- Контролируемое исследование при глоссалгии, опирающееся на предварительные контролируемые данные Gileva и Kardynova (1997)
- Исследование противовоспалительных эффектов, опосредованных ингибиторами протеиназ (эглинами, бделлинами), при заболеваниях пародонта — механизм, хорошо охарактеризованный в фундаментальной науке, но пока не освещенный в клинической стоматологической литературе
- Стандартизация показателей исходов с использованием валидированных пародонтальных индексов и исходов, сообщаемых пациентами
Ключевые выводы
Обширная клиническая документация: Применение гирудотерапии в стоматологической практике подтверждается последовательным массивом клинических данных, охватывающим более 350 пациентов, включая два контролируемых исследования, продемонстрировавших статистически значимые преимущества при инфекциях лица (Antipina, 1997) и глоссалгии (Gileva & Kardynova, 1997).
Объективные данные о микроциркуляции: Лазерная допплеровская флоуметрия демонстрирует быстрое и стойкое 12-недельное улучшение микроциркуляции десны после постановки, обеспечивая объективную физиологическую основу клинической пользы, которая отличает гирудотерапию от большинства местных вмешательств.
Четыре конвергентных механизма: Механизм действия ССЖ в стоматологии включает уменьшение отека под действием гиалуронидазы, антимикробную активность дестабилазы-L, анальгезию за счет кининаз и противовоспалительные эффекты ингибиторов протеиназ (эглинов, бделлинов) — четыре различных пути, конвергирующих при воспалительных заболеваниях полости рта.
Повышенные требования к безопасности: Внутриротовое применение требует обязательной антибиотикопрофилактики в отношении видов Aeromonas, специальной техники постановки для предотвращения риска аспирации и расширенных протоколов контроля кровотечения, специфичных для обильно васкуляризованной слизистой оболочки полости рта.
Уровень доказательности: Текущие доказательства соответствуют преимущественно уровню IV (серии клинических случаев) с двумя контролируемыми исследованиями уровня III. Рандомизированные контролируемые исследования отсутствуют. Пародонтит представляет собой наиболее перспективного кандидата для первичных контролируемых исследований.
Экспериментальный статус: Все варианты применения гирудотерапии в стоматологии являются экспериментальными. Ни один национальный регуляторный орган не утвердил терапию медицинскими пиявками в качестве стандарта оказания помощи по какому-либо конкретному стоматологическому показанию. Применение должно проводиться исключительно как дополнение к стандартному стоматологическому лечению.
Список литературы
- Antipina, N. P. (1997). Лечение фурункулов и карбункулов лица медицинскими пиявками. В: Baskova, I. P., & Krashenyuk, A. I. (ред.), Гирудология-97: Материалы 5-й научно-практической конференции Ассоциации гирудологов России (с. 18–20). Санкт-Петербург–Зеленогорск.
- Demina, T. A., Gileva, O. S., & Volvach, S. I. (1994). Клинико-функциональное обоснование применения гирудотерапии в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта. Новое в стоматологии, (1), 8-11.
- Deniskina, E. V., et al. (2003). Гирудотерапия при хроническом верхушечном периодонтите.
- Gileva, O. S. (1995). Гирудотерапия при гингивите и пародонтите: клиническое исследование.
- Gileva, O. S. (1997). Гирудотерапия в стоматологической практике: комплексный обзор.
- Gileva, O. S., & Kardynova, T. N. (1997). Влияние гирудотерапии на функцию вкусовых рецепторов при глоссалгии.
- Gilyova, O., Antipina, N., & Kislyih, F., et al. (1998). Стоматологический подход к гирудотерапии.
- Pozharitskaya, M. M., Dzekh, S. A., & Chaban, T. N. (1999). Общее состояние и лечение больных с синдромом Россолимо — Мелькерссона — Розенталя.
- Simakova, T. G., Pozharitskaya, M. M., & Zidra, S. I. (1999). Оценка микроциркуляции десны методом лазерной допплеровской флоуметрии при гирудотерапии.
- Spitsyna, V. I. (1987). Гирудотерапия в лечении стоматалгии.
- Vinokurova, V. D. (1998). Гирудотерапия в лечении стоматоневрологических больных. В: Лечение медицинскими пиявками и препаратами из них, Книга I (под ред. I. P. Baskova), Москва, 1998, с. 41.
- Zidra, S. I., Pozharitskaya, M. M., Simakova, T. G., et al. (2003). Результаты гирудотерапии при стоматологических заболеваниях: серия из 105 пациентов.
- Zidra, S. I., et al. (1997). Гирудотерапия при периодонтите, периостите и альвеолите: 46 пациентов.
- Zidra, S. I., Sukacheva, T. V., Demidenko, V. P., et al. (1995). Гирудотерапия при осложненном кариесе.
Связанные ресурсы
Клинические специальности
Все 14 медицинских специальностей.
Противовоспалительные механизмы
Эглины, бделлины и каскад ингибиторов протеиназ.
Ингибиторы протеиназ
Детальная фармакология эглинов, бделлинов и LDTI.
Антимикробные свойства
Дестабилаза-L и антимикробные механизмы SGS.
Все показания
Полный список показаний с уровнями доказательности.