Экстракты пиявок (Пиявит)

Лиофилизированный экстракт цельной пиявки: доклиническая фармакология, клинические данные и регуляторный статус

Последнее обновление: May 27, 2026Рецензент: Andrei Dokukin, MDУровень 3 — исследовательский / научный поискGRADE: Низкий

Leech-derived extractsResearch/manufacturing reference

Drug-vs-leech distinction

FDA-approved drug

Piyavit and related leech-extract preparations

Approval:: Investigational / non-US regulatory (no FDA NDA/BLA)
Indication:: Antithrombotic, anti-atherosclerotic, neurotrophic (research-stage)
Derived from:: Whole-body or salivary-gland extracts of Hirudo medicinalis

FDA-cleared medical device

Hirudo medicinalis

FDA status:: FDA-cleared medical device (K040187, June 2004)
Cleared indication:: Venous congestion in surgical flaps and replanted tissue

These are two distinct regulatory contexts. The drug above is a recombinant or synthetic pharmaceutical analog regulated under FDA NDA/BLA pathways. The whole-leech therapy is regulated as a medical device. Clinical claims for the drug do NOT extend to whole-leech therapy, and vice versa.

Исследовательский / Приоритет исследований

Пиявит — лиофилизированный экстракт цельной пиявки, зарегистрированный в России (1994) для лечения тромбофлебита поверхностных вен и диабетических ангиопатий. В доклинических исследованиях продемонстрировано 10 различных фармакодинамических свойств; препарат оценивался в 9 клинических исследованиях с участием более 370 пациентов с тромботическими, диабетическими и цереброваскулярными заболеваниями. Пиявит не одобрен FDA, недоступен в США и никогда не подавался на регуляторную экспертизу за пределами России. Представленные данные имеют исследовательский интерес для потенциальной разработки стандартизированных фармацевтических препаратов или нутрицевтиков на основе пиявки.

Исследовательское применение

pharmacology не входит в разрешение FDA 510(k) для медицинских пиявок. Приведённая ниже информация обобщает международный клинический опыт и опубликованные исследования. ASH выступает за строгую клиническую оценку этих применений.

Международные клинические данные

Представленные данные отражают международный клинический опыт. Стандарты практики, нормативно-правовая база и уровни доказательности различаются в зависимости от юрисдикции. Практикующим врачам в США следует обращаться к руководствам FDA и применимым нормативным актам штатов.

Медицинская пиявка (Hirudo medicinalis) в процессе питания вводит в микроциркуляторное русло хозяина многокомпонентный коктейль регуляторов гемостаза. Исследовательская программа по пиявиту, проводившаяся преимущественно в период с 1986 по 2001 год под руководством И.П. Басковой и коллег, была направлена на решение вопроса о том, можно ли этот коктейль сохранить, стабилизировать и переформулировать для перорального применения. Разработанная ими лекарственная форма — пиявит — послужила доказательством концепции, что экстракты цельного организма пиявки сохраняют многокомпонентную фармакологическую активность после лиофилизации, капсулирования и прохождения через желудочно-кишечный тракт. Хотя данный препарат никогда не был одобрен и не выходил на рынок за пределами России, фармакодинамические, фармакокинетические и токсикологические данные, полученные за два десятилетия исследований, представляют собой существенную доказательную базу доклинических и ранних клинических исследований.

Препарат назван «пиявит» — производное от слов пиявка (русское название лечебной пиявки) и vita (лат. «жизнь»). Он производился по патенту Басковой (1992) компанией ООО «ГирудИН» в г. Балаково Саратовской области, Россия. Пиявит был разрешён к медицинскому применению в 1994 году Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (регистрационный № 94/302/6, перерегистрация в 2001 г.; № 211-6940-6). Утверждённые показания ограничивались лечением и профилактикой тромбофлебита поверхностных вен и диабетических микро- и макроангиопатий в составе комплексной терапии.

На данной странице представлены полные данные доклинической фармакологии, фармакокинетики, токсикологии и клинических исследований пиявита, задокументированные в рецензируемой литературе. Все экспериментальные данные и количественные результаты воспроизведены из оригинальных опубликованных источников. Не предпринималось попыток повторного анализа или переинтерпретации первичных данных сверх того, что сообщали первоначальные исследователи. Эти данные свидетельствуют о потенциале разработки стандартизированных нутрицевтиков на основе пиявки при условии определения регуляторного пути FDA.

История разработки и обоснование

Секрет слюнных желёз (СЖС) Hirudo medicinalis представляет собой многокомпонентную композицию природных регуляторов гемостаза. Закономерно возник вопрос: можно ли СЖС собрать, сохранить и применять в качестве самостоятельного фармацевтического препарата? Ранние попытки сбора и хранения изолированного СЖС оказались безуспешными — лиофилизация и хранение при низких температурах существенно снижали активность секрета (Баскова, 1992). Потеря активности при стандартных методах консервации побудила к принципиально иному подходу: вместо изоляции только СЖС в качестве исходного сырья использовалось всё тело пиявки.

Обоснование 1: Ингибиторы протеиназ цельного организма

Ингибиторы протеиназ, критически важные для активности препарата, распределены по всему телу пиявки, а не сосредоточены исключительно в слюнных железах. Эглины и бделлины секретируются стенкой кишечного канала (Ascenzi et al., 1995). Seemuller et al. (1986) продемонстрировали, что одна пиявка содержит приблизительно 20 микрограммов эглина, сконцентрированного в кровяных лакунах, репродуктивных органах, нефридиях и слизи тела. Использование цельного организма позволяет извлечь ингибиторы, теряемые при экстракции только головного отдела.

Обоснование 2: Расширенный терапевтический профиль

Широкий спектр биологической активности эглинов и бделлинов — в частности, их ингибирование сериновых протеиназ нейтрофилов (эластазы, катепсина G) — дополняет гемостатическую активность самого СЖС. Это обеспечивает противовоспалительную активность, выходящую за рамки антикоагуляции, расширяя терапевтический профиль конечного препарата и охватывая противовоспалительные, иммуномодулирующие и тканепротективные свойства.

Обоснование 3: Естественная защита в ЖКТ

Эндогенные ингибиторы протеиназ из тела пиявки выполняют ключевую функцию в составе препарата: они защищают биологически активные вещества от деградации протеиназами желудочно-кишечного тракта при пероральном введении. Такой подход — обогащение препарата собственными природными ингибиторами протеиназ — представляет элегантную альтернативу синтетическим кишечнорастворимым покрытиям (Баскова, 1986).

Механизм пероральной доставки

Баскова (1986) предположила, что СЖС имеет липосомальную структуру. Липидная оболочка выполняет двойную — защитную и транспортную — функцию: (1) липосомальная мембрана защищает заключённые белки от ферментов желудочно-кишечного тракта (защита от протеолиза), и (2) липосомальные частицы проникают через кишечную стенку путём пиноцитоза, доставляя белковый груз в неизменённом виде в системный кровоток (кишечная абсорбция посредством пиноцитоза). Обширные эксперименты на животных подтвердили, что СЖС сохраняет биологическую активность при пероральном введении. Высушенный порошок пиявки сохраняет активность, характерную для СЖС, в течение нескольких лет при хранении при +4°C.

Отличие от гирудотерапии

Необходимо провести принципиальное разграничение между механизмом действия пиявита и механизмом действия СЖС, доставляемого в ходе гирудотерапии. Это разграничение имеет важные последствия для клинической интерпретации. Терапевтические эффекты, наблюдаемые при гирудотерапии, нельзя автоматически экстраполировать на эффекты перорального пиявита, и наоборот. Обе модальности следует оценивать независимо на основании соответствующих доклинических и клинических данных.

Гирудотерапия (аппликация живых пиявок)

Локальная доставка: СЖС вводится непосредственно в микроциркуляторное русло в определённой анатомической области, обеспечивая высокие локальные концентрации биоактивных соединений в ткани-мишени
Активация рефлекторной дуги: Укус активирует кожные сенсорные нервные окончания с потенциальными системными нейрогенными эффектами
Механический компонент: Повреждение ткани вызывает локальное воспаление и продолжительное кровотечение, сохраняющееся в течение нескольких часов благодаря антикоагулянтным и антигемостатическим компонентам СЖС
Три одновременных фармакологически значимых события: Локальная инъекция + рефлекторная дуга + механическая травма/кровотечение

Пероральный пиявит (системное введение)

Системное распределение: Компоненты поступают в кровоток из кишечника, распределяясь по всему организму в концентрациях, определяемых пероральной биодоступностью, объёмом распределения и кинетикой клиренса
Отсутствие рефлекторного компонента: Отсутствие кожного укуса и нейрогенной рефлекторной дуги
Отсутствие локальной доставки: Воздействие на органы-мишени опосредовано системными концентрациями в крови, а не локальными тканевыми концентрациями
Отсутствие эффекта длительного кровотечения: Отсутствие компонента механической экстракции крови

Клиническая интерпретация

Пероральный пиявит и аппликация живых пиявок представляют собой фармакологически различные вмешательства, несмотря на то что оба происходят из одного биологического источника. Отсутствие рефлекторного компонента, механизма локальной доставки и эффекта длительного кровотечения означает, что результаты одной модальности не могут быть экстраполированы для прогнозирования другой. Каждая из них должна оцениваться на основании собственной доказательной базы.

Состав, стандартизация и контроль качества

Пиявит получают из цельных лиофилизированных Hirudo medicinalis. Высушенный порошок пиявки сохраняет основные биологически активные компоненты СЖС — включая гирудин, эглины, бделлины, дестабилазу и простаноиды, — а также ингибиторы протеиназ из кишечного канала и тканей тела. Процесс лиофилизации сохраняет структуру и функцию белков при удалении воды, создавая стабильную твёрдую матрицу, устойчивую к деградации при хранении в холодильнике в течение нескольких лет.

Фармакопейные тесты контроля качества предприятия

Тест	Метод	Назначение
Антикоагулянтная активность	Тромбоэластография: удлинение параметра «r» (время образования фактора Xa и тромбина) и параметра «k» (время образования фибринового сгустка)	Воспроизводимость антикоагулянтной активности от серии к серии
Антитриптическая активность	Процент ингибирования казеинолитической активности трипсина	Активность ингибиторов протеиназ (содержание эглинов/бделлинов)
Антихимотриптическая активность	Процент ингибирования казеинолитической активности альфа-химотрипсина	Подтверждение содержания ингибиторов класса эглинов

Профиль ингибирования протеиназ (при концентрации белка 5,6 мг/мл)

Фермент-мишень	Ингибирование	Источник
Трипсин (казеинолитическая активность)	78,1%	Баскова, 1986
Субтилизин (казеинолитическая активность)	66,7 ± 9,0%	Баскова, 1986
Альфа-химотрипсин (казеинолитическая активность)	27,0 ± 6,3%	Баскова, 1986
Фактор XIIa (амидолитическая активность)	Дозозависимое	Баскова, 1986
Калликреин плазмы (амидолитическая активность)	Дозозависимое	Баскова, 1986
Эластаза гранулоцитов человека (амидолитическая активность, при 11,5 мг/мл)	71,2%	Баскова, 1986

Препарат также сохраняет антитромбиновую активность гирудина. При концентрации белка 0,8 мг/мл в физиологическом растворе пиявит удваивает время свёртывания фибриногена тромбином с 30 секунд (контроль) до 60–70 секунд (Баскова, 1986). Противовоспалительные последствия ингибирования эластазы и катепсина G значительны: сериновые протеиназы нейтрофилов играют центральную роль в деструкции тканей при острых и хронических воспалительных процессах, включая артрит, острый респираторный дистресс-синдром и диабетические сосудистые осложнения.

Фармакодинамический профиль: десять установленных свойств

Фармакодинамический профиль пиявита охватывает множественные виды активности, отражая многокомпонентную природу препарата. Эти свойства установлены в ходе экспериментов in vitro и исследований на животных, проводившихся на протяжении примерно 15 лет (1986–2001). Полифункциональность пиявита — обусловленная его многокомпонентным составом — рассматривалась как его основное преимущество. Первоначальные клинические исследователи отмечали, что гемостатические изменения аналогичной величины обычно требуют одновременного применения нескольких традиционных препаратов (антикоагулянтов, антиагрегантов, флеботропных средств, противовоспалительных препаратов), каждый из которых обладает собственным профилем побочных эффектов и сложностью дозирования.

1. Антикоагулянтная активность

Действует на тромбоцитарно-сосудистый и плазменный компоненты гемостаза. Блокада калликреина плазмы, ингибирование фактора XIIa, хелатирование ионов кальция и антитромбиновая активность гирудина. Удваивает время свёртывания фибриногена при концентрации 0,8 мг/мл.

2. Медленный тромболитический эффект

Растворяет сформированные тромбы в течение нескольких суток. Семикратное введение обеспечивает полное растворение. Однократная пероральная доза: 67% лизиса на 7-й день (по сравнению с 40% спонтанного). Отсутствие кровотечений при тромболитически эффективных дозах.

3. Улучшение гемореологии

Ингибирует агрегацию тромбоцитов и эритроцитов; снижает вязкость крови. Амплитуда агрегации тромбоцитов снижена в 6 раз при 0,01 мг/мл (p=0,002). Отсутствие спонтанной активации тромбоцитов (в отличие от гепарина).

4. Отсутствие геморрагического риска

Не вызывает кровотечений в дозах, блокирующих тромбообразование. Ни одного геморрагического события ни в одном доклиническом или клиническом исследовании. Отличает пиявит от традиционных фибринолитиков (стрептокиназа, алтеплаза: 0,5–1,0% частота ВЧК).

5. Иммуномодулирующая активность

Усиливает Т-клеточную ГЗТ (p<0,02 CBA, p<0,05 BALB/c). Подавляет количество В-клеточных РОК (p<0,01). Антипролиферативная активность до 80% ингибирования. ФНО снижен на 50%, ИЛ-2 снижен на 17%. Потенцирует метилпреднизолон и циклоспорин.

6. Ингибирование протеиназ

Блокирует трипсин (78,1%), субтилизин (66,7%), химотрипсин (27,0%), эластазу нейтрофилов (71,2%), фактор XIIa, калликреин плазмы и катепсин G. Обусловлено преимущественно эглинами и бделлинами, сохранёнными при экстракции цельного организма.

7. Нейротрофическая активность

Стимулирует рост нейритов в спинальных ганглиях куриных эмбрионов. Индекс площади увеличен на 35 ± 7% (p<0,05) при 200 нг/мл — на 3–4 порядка ниже антикоагулянтной концентрации. Подтверждено проникновение через ГЭБ.

8. Анальгетический эффект

Интраназальное введение: латентность отдёргивания хвоста увеличена на 59% (p<0,02) до 104%. Тепловая инактивация устраняет анальгезию, но демаскирует гиперальгезию от кининов. Предполагаемые медиаторы: энкефалиноподобные нейропептиды (Zipser, 1980).

9. Гипотензивный эффект

Снижает АД у крыс линии SHR. В/в/в/б СЖС: до 129 мм рт. ст. в 1-й день, ~140 мм рт. ст. на 5-й день. Пероральный пиявит: до 135 мм рт. ст. в 1-й день. Опосредован белками >500 Да (НМВ-фракция неактивна).

10. Кислородопротективный эффект

Экстремальная гипобарическая гипоксия (12 000 м): в/б выживаемость 57% по сравнению с 14% в контроле (p<0,05). Средняя выживаемость 435 с по сравнению с 160–170 с (увеличение в 2,4–2,6 раза). НМВ-фракция (<2000 Да) отдельно: увеличение выживаемости в 2,8 раза.

Доклинические данные: реология крови и агрегация тромбоцитов

Каменева и соавт. (1988, 1995) провели сравнительные эксперименты по оценке экстракта пиявита по сравнению с нефракционированным гепарином в качестве стабилизаторов крови. В этих экспериментах 1 мл крови стабилизировали либо 5 ЕД нефракционированного гепарина, либо 5–6 мг белка из водного экстракта пиявита (соотношение 1:9).

Вязкость крови и агрегация: пиявит по сравнению с гепарином

Источник крови	Стабилизатор	Вязкость (низкий сдвиг)	Вязкость (высокий сдвиг)	АЭ (с)	МРЭ (с)
Крыса (Hct 44,0 ± 1,0, n=16–17)	Гепарин	4,3 ± 0,4 мПа·с	10,2 ± 0,6	34,0 ± 8,1	224 ± 18
Крыса (Hct 44,0 ± 1,0, n=16–17)	Пиявит	3,6 ± 0,2	8,8 ± 0,5	44,0 ± 7,2	233 ± 18
Человек, ИБС (Hct 48,0 ± 1,5, n=8–10)	Гепарин	7,9 ± 1,2	17,4 ± 1,2	6,9 ± 1,3	265 ± 18
Человек, ИБС (Hct 48,0 ± 1,5, n=8–10)	Пиявит	6,7 ± 0,5	14,3 ± 1,5 (p<0,1)	9,3 ± 1,7	273 ± 22

АЭ = агрегация эритроцитов; МРЭ = механическая резистентность эритроцитов; Hct = гематокрит; ИБС = ишемическая болезнь сердца. Источник: Каменева и соавт., 1988.

Показатель безопасности в отношении тромбоцитов

Клинически значимое наблюдение в образцах крови пациентов с ИБС: спонтанная агрегация тромбоцитов наблюдалась в 5 из 8 образцов обогащённой тромбоцитами плазмы, стабилизированной гепарином, что согласуется с опубликованными данными о гепарин-индуцированной агрегации тромбоцитов. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) возникает у 1–5% пациентов, получающих нефракционированный гепарин, и может спровоцировать жизнеугрожающий тромбоз. Напротив, спонтанная агрегация тромбоцитов не наблюдалась ни в одном образце той же крови, стабилизированной пиявитом (Каменева и соавт., 1995).

В отдельной серии экспериментов Баскова и соавт. (1995) продемонстрировали ингибирование агрегации тромбоцитов в обогащённой тромбоцитами плазме крысы экстрактом пиявита. При концентрации белка 0,01 мг/мл: максимальная амплитуда агрегации снизилась почти в 6 раз (с 17,73 ± 12,31 Ом до 3,43 ± 0,97 Ом; n=6; p=0,002), скорость агрегации снизилась более чем в 3 раза (с 21,75 ± 19,6 Ом/мин до 6,22 ± 1,68 Ом/мин; p=0,038), при этом продолжительность лаг-периода не отличалась от контроля.

Доклинические данные: антитромботическая и тромболитическая активность

Антитромботические и тромболитические свойства пиявита установлены в трёх взаимодополняющих экспериментальных моделях: модель претромботического состояния, демонстрирующая состояние-зависимую активность, модель лазер-индуцированного артериолярного тромбоза (выполнена в Университете Бордо, Франция), подтверждающая защиту с высокой статистической значимостью (p<0,0001), и модель тромбоза ярёмной вены по Весслеру, демонстрирующая дозозависимый тромболизис без геморрагий.

Доклинические антитромботические исследования
Исследование	Дизайн	Популяция (n=)	Вмешательство	Ключевой исход	Результат
Baskova et al. 1995	Эксперимент на животных (лазерный тромбоз артериол)	Мезентериальные артериолы крысы; модель лазерного тромбоза (лаборатория гематологии, Университет Бордо, Франция) (n=НУ)	Пероральная суспензия пиявита: 50 мг в 0,8 мл физиологического раствора на 200 г крысы, введение за 4 часа до лазерного воздействия. Три конечные точки: количество лазерных воздействий для индукции тромба, количество эмболов, время эмболизации	Защита от лазерно-индуцированного тромбоза тромбоцитов	Статистически значимые антитромботические эффекты по всем трём конечным точкам (p<0,0001 по числу лазерных воздействий). Увеличение числа лазерных воздействий, необходимых для повреждения эндотелия. Уменьшение числа эмболов. Сокращение времени эмболизации Подкожное введение концентрированного водного экстракта (PEconc), разведения 1:1600 (PE1/1600) и липидорастворимой фракции (PgLfr) обеспечивало защиту через 20, 40 и 60 минут после инъекции. Наибольший эффект -- от концентрированного водного экстракта. Аналоги простациклина (определяемые как 6-keto-PgF1alpha) обеспечивают механистическую связь
Baskova et al. 1995	Эксперимент на животных (модель тромбоза яремной вены Весслера)	Крысы со зрелыми тромбами яремной вены (24 ч). Однократное в/в (n=15) и однократное пероральное (n=15) введение экстракта пиявита с концентрацией белка 57 мг/мл (n=30)	1 мл экстракта пиявита в/в или интрагастрально. Оценка тромба на 3, 5 и 7-й дни по визуальной реканализации и весу высушенного тромба	Скорость лизиса тромба на 7-й день	День 7: контроль (физраствор) -- спонтанный лизис у 40%. Однократная пероральная доза -- лизис у 67%. Однократная в/в доза -- лизис у 78%. Ни однократное, ни повторное введение не вызывало кровотечений у животных Повторное пероральное введение значительно эффективнее: 7-кратное введение приводило к полному растворению тромба. Максимальный эффект при 3 дозах по 1 мл суспензии, содержащей 30 мг пиявита (Баранова и др., 1997). Отсутствие геморрагических побочных эффектов при тромболитически эффективных дозах отличает пиявит от стрептокиназы, урокиназы и альтеплазы (риск внутричерепного кровоизлияния 0,5–1,0%)
Baskova 1986	Эксперимент на животных (модель претромботического состояния)	Крысы с претромботическим состоянием, индуцированным в/в введением 0,3 мл сыворотки крови человека (n=НУ)	Пероральная суспензия пиявита (1 мл, 10 мг) за 60 минут до сывороточной провокации в сравнении с контролем	Время рекальцификации плазмы, частичное тромбопластиновое время, количество тромбоцитов	Крысы, предобработанные пиявитом: ослабление гиперкоагуляционных изменений (укорочение времени рекальцификации, укорочение ЧТТ, снижение тромбоцитов) через ингибирование агрегации тромбоцитов и блокаду внутреннего пути коагуляции. У здоровых крыс: однократная доза не оказывала значимого влияния на гемостаз через 60 и 120 минут -- подтверждая специфичность активности при патологической активации Принципиальное различие: пиявит оказывает измеримый антикоагулянтный эффект именно при патологической активации гемостаза, не нарушая нормальный гемостаз у здоровых животных. Эта активность, зависимая от состояния, является желательной характеристикой безопасности для любого антитромботического средства

Ключевое наблюдение безопасности: тромболизис без геморрагий

Ни однократное, ни повторное введение пиявита не вызывало кровотечений ни у одного экспериментального животного во всех исследованиях тромболизиса. Общее состояние обработанных животных было неотличимо от контрольных. Это отсутствие геморрагических побочных эффектов при тромболитически эффективных дозах отличает пиявит от традиционных фибринолитических средств — стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена (алтеплазы) — все из которых несут существенный геморрагический риск, включая 0,5–1,0% частоту внутричерепных кровоизлияний в клинической практике. Механизм может быть связан с одновременным присутствием антикоагулянтных, антиагрегантных и профибринолитических компонентов в сбалансированном соотношении, способствующих растворению тромба без нарушения глобального гемостаза.

Подкожные препараты, тестированные в модели лазерного тромбоза

Препарат	Описание	ВСФ с тромбином	Время рекальцификации	6-кето-PgF1α
PEconc	Концентрированный водный экстракт	н/о	н/о	80 нг-экв/мл
PE1/10	10-кратно разведённый экстракт	36 ± 2 с (контроль: 24 ± 2)	188 ± 3 с (контроль: 120 ± 2)	н/о
PE1/1600	1600-кратно разведённый экстракт	н/о	н/о	50 пг-экв/мл
PgLfr	Липидорастворимая фракция	н/о	н/о	22,5 нг-экв/мл

ВСФ = время свёртывания фибриногена; н/о = не определялось. Источник: Баскова и соавт., 1995.

Присутствие аналогов простациклина (определяемых как 6-кето-PgF1α методом иммуноферментного анализа) обеспечивает механистическую связь: ингибирование образования артериального тромба опосредовано, по крайней мере частично, простациклиноподобными веществами, блокирующими агрегацию тромбоцитов. Простагландины ранее были обнаружены как в СЖС, так и в теле пиявки (Баскова и Никонов, 1987), что подтверждает обоснованность экстракции цельного организма, а не только головного отдела.

Доклинические данные: антиатеросклеротические эффекты

Антиатеросклеротический потенциал пиявита оценивался в 5-месячном исследовании хронического дозирования у крыс, содержавшихся на атерогенной диете (Баскова и соавт., 1989; Базазян, 1982).

Данные антиатеросклеротического исследования
Исследование	Дизайн	Популяция (n=)	Вмешательство	Ключевой исход	Результат
Baskova et al. 1989	Эксперимент на животных (5-месячное хроническое исследование)	Крысы на атерогенной диете. Группа 1: атерогенная диета + физраствор (n=8). Группа 2: атерогенная диета + пиявит (n=4). Группа 3: стандартная диета + пиявит (n=8) (n=20)	Ежедневное пероральное (интрагастральное) введение 5 мг суспензии пиявита в 1 мл физиологического раствора в течение 5 месяцев	Отёк интимы грудного и брюшного отделов аорты, десквамация, аргирофильные клетки, кратеры, триглицериды плазмы	Атерогенная диета + физраствор: отёк интимы грудной аорты 8,0 +/- 0,34%, брюшной 5,5 +/- 3,4%, отёк интимы у 7/8 крыс. Атерогенная диета + пиявит: отёк грудной 0%, брюшной 0,1 +/- 0,1%, лишь у 1/4 животных незначительный отёк (только брюшной). Хронический приём пиявита не снижал триглицериды (360 vs 365 мг/мл). Кратковременная (8-дневная) атерогенная нагрузка: пиявит снизил триглицериды до 45,5 +/- 21,3 vs 75,5 +/- 4,5 мг/мл у контролей Практически полное предотвращение отёка интимы (наиболее ранний патологический процесс атеросклероза) свидетельствует о стабилизации пиявитом барьерной функции эндотелия. Механизм, вероятно, включает аналоги простациклина и противовоспалительные ингибиторы протеиназ (эглины, бделлины). Защита эндотелия предшествует инфильтрации моноцитами, образованию пенистых клеток и развитию бляшки

Эндотелиальная протекция: подробные результаты

Параметр	Атерогенная диета + физраствор (n=8)	Атерогенная диета + пиявит (n=4)	Стандартная диета + пиявит (n=8)
Площадь отёка грудной аорты (%)	8,0 ± 0,34	0	0
Площадь отёка брюшной аорты (%)	5,5 ± 3,4	0,1 ± 0,1	0
Десквамация, брюшная аорта (%)	0,34 ± 0,29	0	0
Кратеры/мм² (грудная)	1,2 ± 0,9	0	0
Кратеры/мм² (брюшная)	1,0 ± 0,5	0,6 ± 0,3	0,1 ± 0,1
Триглицериды плазмы (мг/мл)	365 ± 61	360 ± 56	77 ± 17

Источник: Баскова и соавт., 1989.

Эндотелиальная протекция

Практически полное предотвращение интимального отёка — наиболее раннего патологического события при атеросклерозе, предшествующего инфильтрации моноцитами, образованию пенистых клеток и формированию бляшки — в группе, получавшей пиявит на фоне атерогенной диеты (0% отёка грудного отдела по сравнению с 8,0% в контроле; 0,1% отёка брюшного отдела по сравнению с 5,5% в контроле), свидетельствует о стабилизации барьерной функции эндотелия компонентами пиявита. Механизм, вероятно, включает аналоги простациклина и противовоспалительные ингибиторы протеиназ (эглины, бделлины), предотвращающие нейтрофил-опосредованное повреждение эндотелия. Интимальный отёк у 7 из 8 контрольных крыс по сравнению с 1 из 4 леченых крыс (только брюшная аорта) подтверждает протективный эффект.

Доклинические данные: иммуномодулирующая активность

Иммунологические эффекты пиявита охарактеризованы в трёх экспериментальных системах: исследования на животных in vivo с использованием стандартизированных иммунотоксикологических методов, эксперименты на культурах клеток крови (лимфобластоидные клетки MT4 и мононуклеары периферической крови (МНПК) человека) и тесты фагоцитоза нейтрофилов. Суммарный иммунологический профиль — стимуляция Т-клеток в сочетании с супрессией В-клеток — квалифицируется как иммуномодулирующий, а не чисто иммуносупрессивный или иммуностимулирующий.

Иммуномодулирующие исследования
Исследование	Дизайн	Популяция (n=)	Вмешательство	Ключевой исход	Результат
Kudrina & Gnevkovskaya 1992	Эксперимент на животных (иммунотоксикологическая оценка)	Мыши CBA и BALB/c (n=10 на группу). Лаборатория иммунотоксикологии, Всесоюзный научный центр безопасности БАВ (Купавна) (n=НУ)	Пероральный пиявит в концентрации 0,1% и 1,0% суспензии, вводился за 24 или 48 часов до иммунизации эритроцитами барана (ЭБ)	Реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ, мм), розеткообразующие клетки (РОК), антителообразующие клетки (АОК), титр гемагглютинина	Т-клетки: 1,0% пиявит за 48 ч до иммунизации значимо усиливал ГЗТ у CBA (0,29 +/- 0,03 vs 0,19 +/- 0,02 мм; p<0,02) и BALB/c (0,43 +/- 0,04 vs 0,28 +/- 0,04 мм; p<0,05). В-клетки: РОК значимо снижались (перорально 1%: 28,3 +/- 2,3 vs 42,7 +/- 3,8 на 10^6 клеток, p<0,01; в/м 1:25: 25,3 +/- 1,4, p<0,001). Число АОК и титры гемагглютинина существенно не изменялись Итоговый иммунологический профиль: стимуляция Т-клеток в сочетании с подавлением В-клеток соответствует иммуномодулирующему, а не чисто иммуносупрессивному или иммуностимулирующему действию. Это двойное модулирование согласуется с влиянием препарата на множественные пути иммунной регуляции
Baranova & Kalashnikova 1998	Культура клеток in vitro	Лимфобластоидная клеточная линия MT4 и мононуклеарные клетки периферической крови (МКПК) человека, стимулированные фитогемагглютинином (ФГА) (n=НУ)	Водный экстракт пиявита в концентрациях белка 100–500 мкг/мл. Пролиферативная активность оценивалась по включению 3H-тимидина	Антипролиферативная активность, продукция ФНО, продукция ИЛ-2, цитотоксичность, обратимость при добавлении экзогенного ИЛ-2, потенцирование стероидов/циклоспорина	Выраженная антипролиферативная активность при 100–500 мкг/мл. Максимальное ингибирование до 80%. Продукция ФНО снижена на 50%. Продукция ИЛ-2 снижена на 17%. Цитотоксичность не обнаружена. Экзогенный ИЛ-2 обратил иммуносупрессивный эффект. Пиявит и эглин c повышали чувствительность МКПК к субоптимальным концентрациям метилпреднизолона (10^-8 М) и циклоспорина (0,15 нг/мл) Стероид-потенцирующий эффект: ингибиторы протеиназ из пиявки могут быть вспомогательными средствами для снижения необходимых доз иммуносупрессивных препаратов в трансплантологии и при аутоиммунных заболеваниях. Токсичность глюкокортикоидов (остеопороз, диабет, гипертензия, катаракта, риск инфекций) является основным источником заболеваемости при длительной иммуносупрессии. Дозозависимость потенцирования свидетельствует о фармакологически специфическом взаимодействии
Baskova et al. 1988	Анализ нейтрофилов in vitro	Нейтрофилы человека (n=11 контроль, n=25 экстракт, n=14 диализат) (n=50)	Экстракт пиявита (белок 12 мг/мл) и диализат экстракта (белок 5 мг/мл) vs контроль (физраствор)	Фагоцитарный индекс и интенсивность фагоцитоза	Экстракт: фагоцитарный индекс 5,5 +/- 1,6 vs 2,9 +/- 0,8 контроль (p<0,001); интенсивность фагоцитоза 75,9 +/- 7,7% vs 54,2 +/- 10,8% (p<0,001). Диализат: фагоцитарный индекс 6,2 +/- 2,2 (p<0,001); интенсивность 79,5 +/- 4,6% (p<0,01). Диализат оказывал более выраженный эффект, чем исходный экстракт Превосходство диализата, вероятно, объясняется удалением недиализуемых примесей, маскирующих активность усиления фагоцитоза. Согласуется с наблюдением Шишкиной (1953) о 2–3-кратном повышении фагоцитарной активности у пациентов, получавших гирудотерапию

Данные ГЗТ-ответа: стимуляция Т-клеток

Линия мышей	Конц. пиявита	Положительный контроль (мм)	24 ч до иммунизации	48 ч до иммунизации
CBA (n=10)	0,1%	0,21 ± 0,02	0,25 ± 0,03	0,23 ± 0,04
CBA (n=10)	1,0%	0,19 ± 0,02	0,23 ± 0,02	0,29 ± 0,03 (p<0,02)
BALB/c (n=10)	0,1%	0,28 ± 0,04	0,33 ± 0,02	0,28 ± 0,03
BALB/c (n=10)	1,0%	0,28 ± 0,04	0,28 ± 0,03	0,43 ± 0,04 (p<0,05)

Источник: Кудрина и Гневковская, 1992.

Эффект потенцирования стероидов

Опубликованные исследования демонстрируют, что пиявит и эглин c повышают чувствительность МНПК человека к субоптимальным концентрациям метилпреднизолона (10^-8 М) и циклоспорина (0,15 нг/мл) — двух признанных клинических иммунодепрессантов (Баранова и соавт., 1999; Калашникова и соавт., 1999). Концентрационно-зависимый характер этого потенцирования свидетельствует о фармакологически специфическом взаимодействии. Если этот эффект потенцирования стероидов подтвердится в клинических условиях, ингибиторы протеиназ из пиявок потенциально могут служить адъювантами для снижения доз иммунодепрессантов в трансплантологии и при аутоиммунных заболеваниях — решая проблемы токсичности глюкокортикоидов (остеопороз, диабет, артериальная гипертензия, катаракта) и нефротоксичности циклоспорина.

Антикомплементарная активность

СЖС демонстрирует выраженную антикомплементарную активность по классическому пути активации комплемента — как с предварительной инкубацией, так и без неё. Активность менее выражена по альтернативному пути. Оба вида активности дозозависимы (Баскова и соавт., 1988). Впоследствии из экстрактов цельной пиявки был выделен белок массой 67 кДа, ингибирующий активность C1s — субкомпонента компонента комплемента C1 (Тихоненко, 2000). Предполагаемая биологическая функция — защита симбиотической микрофлоры пиявки (Aeromonas spp.) от литического действия системы комплемента хозяина.

Доклинические данные: нейротрофические, анальгетические и когнитивные эффекты

Для пиявита задокументированы три различных свойства, связанных с ЦНС: стимуляция роста нейритов, анальгетическая активность при интраназальном введении и улучшение условнорефлекторной памяти. Все три свойства подтверждаются установленной способностью компонентов пиявита проникать через гематоэнцефалический барьер, что продемонстрировано в исследованиях с тритиевой меткой, показавших превышение радиоактивности мозга над радиоактивностью крови через 3 часа после введения.

Нейротрофические исследования и исследования ЦНС
Исследование	Дизайн	Популяция (n=)	Вмешательство	Ключевой исход	Результат
Chalisova et al. 1999	Культура тканей in vitro	Эксплантаты спинальных ганглиев куриного эмбриона (n=30 опытных, n=23 контрольных) (n=53)	Экстракт пиявита в конечной концентрации белка 200 нг/мл	Нейритостимулирующий эффект, измеренный по площадному индексу эксплантатов	Площадной индекс опытных эксплантатов превышал контрольный на 35 +/- 7% (p<0,05). Эффективная концентрация исключительно низкая: 200 нанограмм/мл -- на 3-4 порядка ниже концентраций, необходимых для антикоагулянтного или протеиназ-ингибирующего эффекта Эксплантаты спинальных ганглиев куриного эмбриона -- широко признанная модель для оценки нейротрофических факторов (использовалась для характеристики НФР и БДНФ). Подтверждённое проникновение через ГЭБ (раздел 18.4.1) устанавливает, что системно введённый пиявит способен доставлять нейроактивные соединения в ЦНС. Специфический нейротрофический компонент отличен от гирудина и ингибиторов протеиназ, учитывая активность на уровне нанограмм
Pragina et al.; Tushmalova et al. 1999	Эксперимент на животных (парадигма пассивного избегания)	Крысы, тестируемые на условнорефлекторную память в парадигме пассивного избегания (n=НУ)	В/б: 50 мг/кг массы тела, 3 ежедневные инъекции. Перорально: 150 мг/кг, 3 ежедневные дозы	Удержание следа памяти, измеренное задержкой перед входом в тёмный отсек	В/б введение: удержание следа памяти через 24 ч продлено на 40 секунд vs контроль. Пероральное введение: положительный эффект на удержание памяти выявлен как через 24 часа, так и через 5 дней после последнего введения пиявита Два предполагаемых механизма: (1) СЖС-опосредованная стимуляция метилирования ДНК в ткани мозга (Ванюшин и др., 1974) и (2) нейротрофическая активность, аналогичная БДНФ. Оба подкреплены подтверждённым проникновением компонентов пиявита через ГЭБ
Khalil 1987	Эксперимент на животных (латентность хвостового рефлекса)	Крысы, интраназальное введение. Доза 1: 6% водная суспензия (n=7/группу). Доза 2: концентрированный экстракт (n=4/группу). Инактивированный нагреванием контроль (n=10) (n=НУ)	Интраназальный экстракт пиявита (0,05 мл), тепловая стимуляция кончика хвоста	Латентность хвостового рефлекса как показатель анальгетического эффекта	Доза 1 (6% суспензия): латентность увеличена на 59% через 15 мин (p<0,02). Доза 2 (концентрированная): латентность увеличена на 104% через 15 мин (p<0,1), 78,5% через 30 мин, 25% через 45 мин, без различий к 50–60 мин. Нагретый экстракт (100°C, 15 мин): устранял анальгетическую активность, но обнажал гипералгетический эффект -- латентность сокращена на 50% через 15 мин Гипералгезия от нагретого экстракта объясняется термостабильными кининами. СЖС сам по себе не обладает анальгетической активностью (Баскова, Халил и Никонов, 1987). Вероятные медиаторы: нейропептиды с морфиноподобной активностью; Зипсер (1980) выявил энкефалин в нервных клетках пиявки. Центральный механизм действия подтверждается данными о проникновении через ГЭБ

Нейротрофическая активность

Модель: Спинальные ганглии куриного эмбриона (валидированная система оценки NGF/BDNF)
Результат: Индекс площади +35 ± 7% (p<0,05)
Концентрация: 200 нг/мл — исключительно низкая, на 3–4 порядка ниже антикоагулянтного порога
Значение: Нейротрофический компонент отличен от гирудина и ингибиторов протеиназ

Анальгетический эффект

Путь введения: Интраназальный (0,05 мл)
6% суспензия: +59% латентность отдёргивания хвоста (p<0,02)
Концентрированный: +104% через 15 мин, снижение до +25% через 45 мин
Предполагаемый медиатор: Энкефалиноподобные нейропептиды (Zipser, 1980)

Улучшение памяти

Модель: Парадигма пассивного избегания у крыс
В/б (50 мг/кг × 3 дня): +40 секунд сохранения следа памяти через 24 ч
Перорально (150 мг/кг × 3 дня): Положительный эффект через 24 ч и 5 дней
Механизмы: Стимуляция метилирования ДНК и/или BDNF-подобная активность

Доклинические данные: гипотензивные и кислородопротективные эффекты

Исследования гипотензивного и кислородопротективного действия
Исследование	Дизайн	Популяция (n=)	Вмешательство	Ключевой исход	Результат
Baskova & Nikonov 1990	Эксперимент на животных	Спонтанно гипертензивные крысы (линия SHR). В/в: 0,3 мл СЖС. В/б: 0,3 мл СЖС. Перорально: 1 мл 6% суспензии пиявита. Артериальное давление измерялось в хвостовой вене (n=НУ)	Три пути введения СЖС/пиявита крысам линии SHR	Снижение артериального давления и продолжительность эффекта	В/в и в/б введение СЖС практически эквивалентны: АД снижалось до 129 мм рт.ст. в день 1, оставаясь около 140 мм рт.ст. на день 5. Пероральный пиявит менее эффективен: АД снижалось до 135 мм рт.ст. в день 1, возвращалось к исходному к дню 3. Гипотензивный механизм опосредован белками/пептидами >500 Да (фракция НМВ <500 Да не снижала АД) Гипертензия у крыс SHR обусловлена симпатоадреналовой гиперактивностью. Патологические признаки включают разрежение сети артериол и структурно-функциональные нарушения мембран клеток. Устойчивый эффект в/в/в/б введения (5 дней) vs более короткий пероральный эффект (3 дня), вероятно, отражает маршрутозависимую фармакокинетику
Trubin et al. 1992	Эксперимент на животных (экстремальная гипобарическая гипоксия)	Крысы, подвергавшиеся гипобарическим условиям, имитирующим высоту 12 000 м в течение 1 минуты в гипобарической камере (n=НУ)	В/б: 0,6 мл экстракта за 20 мин до воздействия. Перорально: 1 мл суспензии за 1 час до воздействия. Фракция НМВ (<2000 Да) тестировалась отдельно в/б	Выживаемость после 4-минутного воздействия, среднее время выживания	В/б: выживаемость 57% vs 14% в контроле через 4 мин (p<0,05); среднее выживание 435 с vs 160–170 с (увеличение в 2,4–2,6 раза); в ряде экспериментов 0,5 мл свежего экстракта продлевал выживание до 1 часа. Перорально: время выживания увеличилось в 1,5 раза. Только фракция НМВ (<2000 Да, в/б): время выживания увеличилось в 2,8 раза Цитопротективный эффект приписывается низкомолекулярной фракции (<2000 Да). Увеличение выживания в 2,8 раза при применении только фракции НМВ (превышающее эффект цельного экстракта) предполагает, что эта фракция содержит первичные цитопротективные соединения, а высокомолекулярные компоненты частично ослабляют эффект

Гипотензивный эффект у крыс линии SHR

В/в/в/б СЖС: АД снижено до 129 мм рт. ст. в 1-й день, сохраняясь на ~140 мм рт. ст. на 5-й день
Пероральный пиявит: АД снижено до 135 мм рт. ст. в 1-й день, возврат к исходному уровню к 3-му дню
Опосредован белками/пептидами >500 Да (НМВ-фракция <500 Да не вызывала снижения АД)
Модель SHR характеризуется симпатоадреналовой гиперактивностью с разрежением артериолярной сети

Кислородопротективный эффект при экстремальной высоте

Моделирование высоты 12 000 м в барокамере (в течение 1 минуты)
В/б: 57% выживаемость по сравнению с 14% в контроле (p<0,05); средняя выживаемость 435 с по сравнению с 160–170 с
Свежий экстракт (0,5 мл, некоторые эксперименты): выживаемость продлена до 1 часа
Перорально: увеличение выживаемости в 1,5 раза
НМВ-фракция (<2000 Да) отдельно: увеличение выживаемости в 2,8 раза — превышает цельный экстракт

Доклинические данные: экспериментальный диабет

Обоснование исследования пиявита при диабете основывается на двух сходящихся линиях доказательств: (1) иммуномодулирующие свойства, релевантные для аутоиммунного патогенеза диабета 1 типа (Green & Warzee, 2002; Rosmalen et al., 2002), и (2) широкий спектр ингибирования протеиназ, релевантный для сосудистых осложнений диабета.

Патофизиологический контекст

Пациенты с диабетом имеют предрасположенность к тромбообразованию вследствие патогенетических изменений сосудов (Stehouwer & Schaper, 1996)
Снижение активности антитромбина III и C1-ингибитора вследствие метилглиоксалевой модификации остатков аргинина
Метилглиоксал при СД1: 470 нМ (6-кратное превышение нормы 80 нМ); при СД2: 290 нМ (3-кратное превышение нормы) (Александровский, 1992)
Эластаза нейтрофилов повышена >30% вследствие активации нейтрофилов (Александровский, 1998)

Экспериментальные результаты (аллоксановый диабет, Баскова и соавт., 1995)

Снижение уровня глюкозы крови
Повышение уровня инсулина
Коррекция патологически повышенных параметров свёртывания крови
Параллельное снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета с тенденцией к улучшению на фоне приёма препарата
Восстановление обусловлено ингибиторами протеиназ широкого спектра (ингибиторы эластазы, калликреина, фактора XIIa)

Фармакокинетика

Поскольку пиявит является многокомпонентным препаратом, классическая фармакокинетика одного аналита неприменима. Вместо этого Котлова и соавт. (1999) использовали тритиевую (³H) метку методом термической активации, обеспечивая равномерное распределение радиоактивной метки среди компонентов препарата.

Распределение цельного препарата

Тритий-меченый пиявит вводили крысам интрагастрально (90 микрокюри)
Тритий определялся в мышечной ткани
Проникновение через гематоэнцефалический барьер
Через 3 часа: радиоактивность мозга выше радиоактивности крови — что свидетельствует о преимущественном накоплении или более медленном клиренсе из ЦНС
Подтверждается кишечная абсорбция в системный кровоток

Распределение эглина c (7000 Да)

Максимальное накопление: почки
Сердце, полая вена, аорта: в 5 раз ниже, чем в почках
Наименьшее значимое накопление: ткань мозга
Период полувыведения при в/в введении: 10 мин (грызуны), 2 часа (морские свинки) (Ascenzi et al., 1995)

Клиренс гирудина

~1 час после в/в инфузии: до 80% экскретируется с мочой в неизменённом виде
Экскреция в неизменённом виде с мочой указывает на минимальный печёночный метаболизм
Быстрый почечный клиренс, характерный для малых пептидов

Фармакокинетический пробел

Отсутствие полной фармакокинетической характеристики (Cmax, Tmax, AUC, терминальный период полувыведения) для цельного препарата или отдельных компонентов после перорального приёма представляет собой один из наиболее существенных пробелов в исследовательской программе пиявита. Быстрая почечная элиминация эглина c (период полувыведения 10 минут у грызунов) резко контрастирует с продолжительными биологическими эффектами после перорального введения — тромболитическое действие, требующее нескольких дней, антигипертензивный эффект, сохраняющийся несколько дней. Это несоответствие предполагает либо замедленную кинетику пероральной абсорбции, либо более длительные периоды полувыведения для неохарактеризованных компонентов, либо запуск эндогенных каскадов (высвобождение простациклина, модуляция комплемента), которые сохраняются после элиминации исходного соединения. Современные биоаналитические подходы (ЖХ-МС/МС, ИФА, моделирование ФК на основе активности) могут восполнить этот пробел.

Токсикология и безопасность

Профиль безопасности пиявита охарактеризован в исследованиях острой токсичности, 6-месячной хронической токсичности на двух видах животных, тестировании репродуктивной безопасности и оценке сократительной активности матки. Эти исследования проводились преимущественно во Всесоюзном научном центре по безопасности биологически активных веществ (Купавна) под руководством Березовской.

Токсикологические исследования
Исследование	Дизайн	Популяция (n=)	Вмешательство	Ключевой исход	Результат
Baskova 1986	Исследование острой токсичности	Белые мыши, внутривенное введение на 3 уровнях дозы (n=НУ)	В/в дозы: 235, 520 и 850 мг белка/100 г массы тела	Летальность, определение ЛД50	235 мг/100г: летальность 0%. 520 мг/100г: летальность 0%. 850 мг/100г: летальность 17%. ЛД50 > 8,5 г/кг в/в -- исключительно широкий терапевтический индекс Для контекста: терапевтическая пероральная доза в клинических исследованиях составляла 300–900 мг/сут у взрослых (примерно 4–13 мг/кг). Соотношение ЛД50/терапевтическая доза превышает 650:1 в/в, что более токсично, чем пероральный путь
Berezovskaya et al. 1988	Формальная токсикологическая оценка во Всесоюзном научном центре безопасности БАВ (Купавна)	Крысы и кролики, в/б и интрагастральные пути (n=НУ)	В/б введение крысам и кроликам в дозе 1000 мг/кг. Интрагастральное введение в дозе 5000 мг/кг. Наблюдение 14 дней	Признаки интоксикации, летальность	В/б 1000 мг/кг: интоксикации нет, летальности нет в течение 14-дневного наблюдения. Интрагастрально 5000 мг/кг: интоксикации нет, летальности нет в течение 14-дневного наблюдения Пероральная доза 5000 мг/кг без токсичности соответствует примерно 350 г для человека 70 кг -- около 400-кратной терапевтической дозы. Этот исключительно широкий терапевтический индекс согласуется с данными ЛД50 и отсутствием нежелательных явлений во всех клинических исследованиях
Berezovskaya et al. 1992	6-месячное исследование хронической токсичности на 2 видах	Крысы (интрагастральная суспензия, 1 раз/сут при 15, 75, 150 мг/кг) и кролики (желатиновые капсулы, 5 дней/нед при 10, 50, 100 мг/кг с контролем плацебо) (n=НУ)	Ежедневное дозирование 6 месяцев. Параметры: общее состояние, сердечно-сосудистая функция, выделительная функция, функция печени, нервная система, патоморфологический анализ органов	Классификация токсичности, влияние на органы, функциональные эффекты	Классифицирован как нетоксичный препарат. Подтверждены антикоагулянтный и гиполипидемический эффекты в терапевтических и повышенных дозах. Умеренный диуретический эффект при 1x и 5x дозах. Возможное ингибирующее влияние на гепатические микросомальные оксидазы (ингибирование CYP450). Существенного влияния на интегральные показатели, функцию печени, периферическую кровь, сердечно-сосудистую систему, нервную систему или минеральный обмен не выявлено Данные об ингибировании CYP450 имеют фармакологическое значение для межлекарственных взаимодействий. Современная разработка препаратов потребовала бы формального профилирования ингибирования CYP450 (CYP1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4) для характеристики потенциала взаимодействий
Strizhova et al. 1992	Исследование репродуктивной безопасности	Беременные крысы (n=30), вторая половина беременности. 4-недельное постнатальное наблюдение за потомством (n=30)	Пероральная суспензия пиявита (25 мг в 1 мл физраствора) во второй половине беременности	Общее состояние, исход беременности, развитие потомства	Изменений общего состояния нет. Абортивного или пролонгирующего беременность эффекта нет. Отклонений от нормы при 4-недельном постнатальном наблюдении нет. Физическое развитие детёнышей неотличимо от контрольного Авторы заключили, что пиявит может применяться при лечении осложнений второй половины беременности. Клинически важно, поскольку тромбофилия распространена при беременности, а стандартные антикоагулянты (гепарин, НМГ) требуют парентерального введения. Пероральный антикоагулянт с профилем безопасности при беременности мог бы восполнить неудовлетворённую клиническую потребность (необходимы формальные данные по тератогенности и безопасности у человека)

Резюме острой токсичности

Путь введения и доза	Результат
В/в 235 мг/100 г	0% летальность
В/в 520 мг/100 г	0% летальность
В/в 850 мг/100 г	17% летальность
В/б 1000 мг/кг	Без интоксикации, без летальности (14 дней)
Перорально 5000 мг/кг	Без интоксикации, без летальности (14 дней)

LD50 >8,5 г/кг в/в. Соотношение LD50/терапевтическая доза превышает 650:1. Пероральная доза 5000 мг/кг (~350 г для человека массой 70 кг) без токсичности составляет ~400-кратное превышение терапевтической дозы.

Резюме 6-месячной хронической токсичности

Классификация: Нетоксичный препарат
Крысы: 15, 75, 150 мг/кг ежедневно, интрагастрально
Кролики: 10, 50, 100 мг/кг, капсулы, 5 дней/неделю
Подтверждены антикоагулянтный и гиполипидемический эффекты
Умеренный диуретический эффект в дозах 1× и 5×
Ингибирование CYP450: Потенциальный ингибирующий эффект на микросомальные оксидазы печени — требуется формальное профилирование CYP для оценки лекарственных взаимодействий
Отсутствие значимого влияния на интегральные показатели, функцию печени, кровь, сердечно-сосудистую, нервную системы или минеральный обмен

Репродуктивная безопасность и влияние на матку

Сократительная активность матки (Лаптева и соавт., 1992)

При 0,05 мг/мл: отсутствие значимых изменений тонуса, амплитуды или частоты
При 0,1–1,0 мг/мл: частота увеличена на 50–100%, амплитуда увеличена на 10–50%
Изменения обратимы при отмывке
Эффект классифицирован как модулирующий (не стимулирующий) в сравнении с магния сульфатом и окситоцином

Исходы беременности (Стрижова и соавт., 1992)

Пероральный пиявит (25 мг в 1 мл физраствора) во второй половине беременности (n=30)
Отсутствие изменений общего состояния
Отсутствие абортивного или пролонгирующего беременность эффекта
4-недельное послеродовое наблюдение: развитие потомства неотличимо от контроля
Клиническая значимость: тромбофилия распространена при беременности; стандартные антикоагулянты (гепарин, НМГ) требуют парентерального введения

Клинические данные: антитромботические применения

Переход от фармакологии на животных к клиническим исследованиям на человеке проходил в российских клинических центрах в 1990-е годы. Исследования, рассмотренные в данном разделе, не были спланированы в соответствии с современными стандартами FDA: в них отсутствовали рандомизация, ослепление и плацебо-контроль. Они проводились в отдельных центрах с небольшими размерами выборок. Тем не менее полученные клинические данные согласуются с доклинической фармакологией и заслуживают документирования в качестве исследовательского фундамента.

Клинические антитромботические исследования
Исследование	Дизайн	Популяция (n=)	Вмешательство	Ключевой исход	Результат
Baskova et al.; Kameneva et al. 1997	Проспективное неконтролируемое	Тромбофлебит большой подкожной вены (n=26)	Пиявит 300 мг (2 капсулы) 3 раза/сут 12–14 дней. Дополнительная фармакотерапия не применялась; единственной вспомогательной мерой была эластическая компрессия нижних конечностей	Клиническое улучшение (разрешение боли, отёка, гиперемии), сосудистая реканализация, показатели гемостаза, гемореологические показатели	Благоприятная динамика воспалительного процесса у 80% пациентов: полное разрешение боли, отёка и гиперемии. Ускоренная реканализация сосудов. Через 7 дней: начальное гиперкоагуляционное состояние сменилось умеренной гипокоагуляцией с удлинением параметров тромбоэластограммы, снижением фибриногена, удлинением ПТВ и АЧТВ, повышением уровня плазмина У пациентов с предшествующей имплантацией кава-фильтра пиявит предотвращал образование тромботических депозитов на ножках фильтра и в местах их прикрепления к венозной стенке. Монотерапия без дополнительных антикоагулянтов или антиагрегантов
Baskova et al.; Kameneva et al. 1997	Проспективное неконтролируемое	Острый венозный тромбоз в илеофеморальном сегменте (n=17)	Пиявит 300 мг (2 капсулы) 3 раза/сут 12–14 дней с эластической компрессией	Разрешение боли и отёка, реканализация сосудов	Боль и отёк устранены; наблюдалась ускоренная реканализация, снижающая риск рецидива тромбоза Акт клинических испытаний подписан академиком В.С. Савельевым (заведующим кафедрой) и главным исследователем д.м.н. Кошкиным на кафедре факультетской хирургии им. Спасокукоцкого ММУ
Baskova et al. 1997	Контролируемое нерандомизированное	Пациенты после протезирования сердечного клапана по поводу приобретённого порока (n=42)	Группа лечения (n=22): пиявит 300 мг 3 раза/сут + фениндион 30 мг/сут, начат через 2–3 дня после операции, 14–21 день. Контрольная группа (n=20): только фениндион 30 мг/сут	Уровень фибриногена, тромбиновое время, АЧТВ, протромбиновый индекс, уровень антитромбина III, фибринолитическая активность, количество тромбоцитов	Группа пиявита: снижение фибриногена, удлинение тромбинового времени, удлинение АЧТВ на 3–4-й день после операции, снижение протромбинового индекса, повышение антитромбина III, восстановление или усиление фибринолитической активности, отсутствие снижения тромбоцитов. Контрольная группа: гиперкоагуляция постепенно нарастала до 14-го дня после операции. Прогрессирующая гипокоагуляция vs прогрессирующая гиперкоагуляция Акт клинических испытаний подписан проф. Кайдашем (руководитель отдела кардиохирургии, Институт хирургии им. Вишневского). Исследователи заключили, что пиявит потенциально мог бы заменить салицилаты и другие антиагреганты при комбинированной терапии с непрямыми антикоагулянтами у пациентов с повышенным тромботическим риском (фибрилляция предсердий, тромбозы/эмболии в анамнезе, кардиомегалия, кальцификация клапанов)
Magomedov & Magomedova 2001	Ретроспективная когорта (5 лет)	Хирургические и акушерские пациенты с риском ВТЭО, включая экстренные операции на органах брюшной полости и по поводу кровоточащих язв желудка/ДПК (n=150)	Пиявит в индивидуально подобранных дозах, продолжительность профилактики 3–12 дней	Смерти от послеоперационного ТГВ, тромбоэмболии лёгочных артерий и акушерской ТЭЛА	Ноль смертей от осложнений послеоперационного ТГВ. Ноль смертей от послеоперационной ТЭЛА. Ноль смертей от ТЭЛА у беременных до и после кесарева сечения за 5-летний период наблюдения Отсутствие формальной контрольной группы ограничивает интерпретацию, однако нулевой показатель событий среди более чем 150 пациентов за 5 лет примечателен для высокорисковой хирургической популяции. Наибольший клинический набор данных для профилактики ВТЭО пиявитом
Magomedov 1993	Проспективное неконтролируемое	Язвы и гнойно-воспалительные заболевания нижних конечностей, осложнённые лимфотромбозом и тромболимфангитом коллекторных лимфатических сосудов (n=36)	Пиявит 300 мг (2 капсулы) 3 раза/сут 10–12 дней плюс антибиотики. Коагуляция лимфы оценивалась в дни 1, 3, 5, 7 путём ретроградной катетеризации функционирующего медиального коллекторного сосуда на бедре	Разрешение отёка, параметры коагуляции лимфы, заживление язв, лимфографические данные	К 7-му дню: отёк полностью разрешился у 88% пациентов; уменьшился на 85% у 28%. Дни 3–7: язвы очистились от гнойно-некротических масс с активной грануляцией и краевой эпителизацией. К 7-му дню: время свёртывания лимфы увеличилось в 1,5 раза; протромбиновый индекс снизился на 12%. Дни 10–12: удлинение параметров тромбоэластограммы, повышение антитромбина III, усиление активности плазмина Лимфографические данные на 7–10-й дни: признаков тромболимфангита нет у 4%; лимфатическое варикозное расширение с увеличением диаметра сосудов у 7%; полная облитерация в границах язвы у 6%; уменьшение числа клапанов у 3%. Авторы предположили возможное ремоделирование лимфатических сосудов

Гемореологическое сравнение: пиявит по сравнению с фениндионом

Прямое сравнение гемореологических эффектов у пациентов с тромбофлебитом большой подкожной вены продемонстрировало более выраженное улучшение вязкости крови и СОЭ в группе пиявита через 7 дней по сравнению с группой фениндиона через 14 дней (Каменева и соавт., 1995).

Параметр	Пиявит до (n=38)	Пиявит через 7 дней	Фениндион до (n=32)	Фениндион через 14 дней
Вязкость крови при скорости сдвига 9 с⁻¹ (мПа·с)	7,72 ± 0,72	5,50 ± 0,47	8,13 ± 0,59	7,91 ± 0,74
Вязкость крови при скорости сдвига 105 с⁻¹ (мПа·с)	4,42 ± 0,19	3,99 ± 0,19	4,91 ± 0,21	4,80 ± 0,16
СОЭ (мм/ч) при Hct=27%	65,0 ± 1,4	51,1 ± 5,6	59,0 ± 2,0	62,0 ± 2,2
Гематокрит (%)	43,6 ± 1,4	42,4 ± 1,8	41,5 ± 1,9	43,0 ± 2,2

Доза: Пиявит 300 мг 3 раза/сут; Фениндион 15 мг 3 раза/сут. Источник: Каменева и соавт., 1995.

Заключение исследователя (академик Савельев)

Отчёт о клиническом испытании, подписанный академиком В.С. Савельевым (заведующий кафедрой) и главным исследователем д.м.н. Кошкиным, гласил: «В рутинной клинической практике гемостатические изменения такой величины достигаются лишь путём одновременного применения целого ряда различных препаратов (антикоагулянтов, антиагрегантов, флеботропных средств, противовоспалительных препаратов). Этот подход обычно сопряжён с трудностями подбора доз, невозможностью длительного применения вследствие развития побочных эффектов, частыми нарушениями функции других органов и систем и наличием противопоказаний к тому или иному препарату».

Тромбопрофилактика после протезирования клапанов: гемостатическая траектория

В контролируемом исследовании с участием 42 пациентов, перенёсших протезирование сердечных клапанов (Баскова и соавт., 1997), в группе пиявит + фениндион наблюдалось прогрессирующее состояние гипокоагуляции, тогда как в контрольной группе (только фениндион) отмечалась гиперкоагуляция, постепенно усиливавшаяся к 14-му послеоперационному дню. Специфические изменения гемостаза в группе лечения включали снижение уровня фибриногена, удлинение тромбинового времени, удлинение АЧТВ на 3–4-й послеоперационный день, снижение протромбинового индекса, повышение уровня антитромбина III и восстановление или увеличение фибринолитической активности при отсутствии снижения количества тромбоцитов вследствие агрегации.

Отчёт о клиническом испытании, подписанный проф. Кайдашем (заведующий отделением кардиохирургии, Институт хирургии им. А.В. Вишневского), содержал заключение о том, что пиявит потенциально может заменить салицилаты и другие антиагреганты в качестве комбинированной терапии с непрямыми антикоагулянтами, а «учитывая его выраженное влияние на различные компоненты системы гемостаза, препарат потенциально может применяться в качестве монотерапии в послеоперационном периоде без других препаратов, влияющих на свёртываемость крови. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения».

5-летний опыт профилактики ВТЭО

Магомедов и Магомедова (2001) сообщили о 5-летнем клиническом опыте применения пиявита для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии у более чем 150 пациентов, перенёсших абдоминальные операции, включая экстренные вмешательства и операции по поводу кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. За весь период наблюдения: ноль смертей от осложнений послеоперационного тромбоза глубоких вен, ноль смертей от послеоперационной тромбоэмболии лёгочной артерии и ноль летальных исходов от ТЭЛА у беременных до и после кесарева сечения. Хотя отсутствие формальной контрольной группы ограничивает интерпретируемость, нулевая частота событий среди более чем 150 пациентов на протяжении 5 лет заслуживает внимания для хирургической популяции высокого риска.

Клинические данные: сахарный диабет и диабетическая ретинопатия

Клинические исследования при диабете
Исследование	Дизайн	Популяция (n=)	Вмешательство	Ключевой исход	Результат
Balabolkin et al.; Mikhailova et al. 1997	Проспективное неконтролируемое	Сахарный диабет 2 типа, возраст 46–67 лет (10 пациентов на инсулине + пероральные сахароснижающие, 9 только на пероральных сахароснижающих) (n=19)	Пиявит 21 день: 10 пациентов получали 300 мг 2 раза/сут (600 мг/сут); остальные -- 150 мг 2 раза/сут (300 мг/сут)	Параметры гемостаза (тромбоэластограмма, АЧТВ, протромбиновый индекс), липидный профиль (ЛПНП, ЛПВП), гликемия, потребность в дозах сахароснижающих препаратов	Измеримое снижение показателей гемостаза: улучшение тромбоэластограммы, удлинение АЧТВ, снижение протромбинового индекса. Тенденция к улучшению липидного профиля. Доза пероральных сахароснижающих снижена с 5–6 таблеток/сут до 3–4. Доза инсулина снижена с 60 до 30 единиц (снижение на 50%) 50%-ное снижение дозы инсулина предполагает, что пиявит может потенцировать антидиабетическую терапию, возможно через улучшение микроциркуляции (усиление доставки инсулина к тканям-мишеням), прямые метаболические эффекты или противовоспалительную модуляцию инсулинорезистентности
Balabolkin et al. 1997	Проспективное неконтролируемое	Сахарный диабет 1 типа, возраст 17–42 лет (n=6)	Пиявит 300 мг 2 или 3 раза/сут 21 день	Показатели гемостаза, контроль гликемии	Благоприятные тенденции в показателях гемостаза и гликемии, согласующиеся с когортой СД 2 типа. Доза инсулина снижена приблизительно на 50% Объём выборки (n=6) не позволяет проводить значимый статистический анализ. Данные согласуются с результатами при СД 2 типа, но требуют более крупных подтверждающих исследований
Balabolkin et al. 1999	Проспективное неконтролируемое	Сахарный диабет с диабетической ретинопатией I-III стадии, возраст 24–67 лет, длительность заболевания >15 лет. Стадия I (непролиферативная): 5 пациентов; стадия II (препролиферативная): 5 пациентов; стадия III (пролиферативная с гемофтальмом): 6 пациентов (n=16)	Пиявит 900 мг/сут (2 капсулы 3 раза/сут) 3 недели	Разрешение геморрагий, острота зрения, прогрессирование заболевания при наблюдении 6 месяцев	Стадия I: геморрагии практически исчезли. Стадия II: существенное уменьшение геморрагий и экссудата. Стадия III (частичный гемофтальм, n=4): полное разрешение с уменьшением пролиферации. Стадия III (тотальный гемофтальм, n=2): частичное разрешение с возможностью фундоскопии и лазерной фотокоагуляции сетчатки. Острота зрения улучшилась на 0,1–0,4 дптр у 70% пациентов. Наблюдение 6 месяцев: стабилизация и регрессия процесса ДР Нежелательных явлений не наблюдалось. Быстрое разрешение геморрагий клинически значимо, поскольку предотвращает токсическое воздействие задержавшейся крови на ткани сетчатки и стекловидного тела, а у 2 пациентов позволило провести последующую лазерную фотокоагуляцию, которая иначе была бы невозможна

Сахарный диабет 2 типа: снижение доз препаратов

Пероральные сахароснижающие препараты: Суточная потребность снижена с 5–6 таблеток до 3–4 таблеток
Инсулин: Доза снижена с 60 единиц до 30 единиц — снижение на 50%
Улучшение гемостаза: Восстановление тромбоэластограммы, удлинение АЧТВ, снижение протромбинового индекса
Улучшение липидного профиля: Тенденция к улучшению соотношения ЛПНП/ЛПВП
Возможные механизмы: Улучшение микроциркуляции (усиление доставки препаратов), прямые метаболические эффекты, противовоспалительная модуляция инсулинорезистентности

Диабетическая ретинопатия: результаты в отношении зрения

Стадия I (непролиферативная, n=5): Геморрагии практически полностью исчезли
Стадия II (препролиферативная, n=5): Существенное уменьшение геморрагий и экссудата
Стадия III, частичный гемофтальм (n=4): Полная резорбция; уменьшение пролиферации
Стадия III, полный гемофтальм (n=2): Частичная резорбция, позволившая провести офтальмоскопию и лазерную фотокоагуляцию сетчатки
Острота зрения: Улучшена на 0,1–0,4 диоптрии в 70% случаев
6-месячное наблюдение: Стабилизация и регресс диабетической ретинопатии

Клиническое значение резорбции геморрагий

Быстрое рассасывание кровоизлияний из стекловидного тела и сетчатки не только улучшает остроту зрения, но и устраняет токсическое воздействие задержавшейся крови на ткани сетчатки и стекловидного тела. У 2 пациентов с полным гемофтальмом частичное рассасывание позволило провести последующую лазерную фотокоагуляцию сетчатки, которая в противном случае была бы невозможна. Спонтанное просветление может занять недели или месяцы и несёт риск необратимого повреждения сетчатки (Балаболкин и соавт., 1999).

Клинические данные: цереброваскулярные заболевания

Танашян и соавт. (1997) назначали пиявит трём группам по 20 пациентов в каждой, классифицированных по тяжести цереброваскулярного заболевания. Группы II (хроническая цереброваскулярная болезнь) и III (начальные проявления недостаточности мозгового кровоснабжения) получали пиявит в качестве монотерапии. Группа I (острое нарушение мозгового кровообращения) получала пиявит в дополнение к стандартной терапии. Продолжительность лечения составила 14 дней.

Исследование цереброваскулярных заболеваний
Исследование	Дизайн	Популяция (n=)	Вмешательство	Ключевой исход	Результат
Tanashyan et al. 1997	Проспективное неконтролируемое	Группа I: Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), n=20. Группа II: Хроническая цереброваскулярная болезнь (ХЦВБ), n=20. Группа III: Начальные проявления недостаточности мозгового кровоснабжения (НПНМК), n=20 (n=60)	14-дневное лечение. Группы I и II: 900 мг/сут (2 капсулы 3 раза/сут). Группа III: 600 мг/сут (2 капсулы 2 раза/сут). Группы II и III получали пиявит как монотерапию. Группа I получала пиявит + стандартную терапию	Функциональная активность тромбоцитов, вязкость крови, гемоглобин, фибринолитическая активность (эуглобулиновая фракция, содержание активатора плазминогена, уровни растворимого фибрина)	Вязкость крови снизилась во всех трёх группах. Гемоглобин снизился в группах II и III (возможная гемодилюция). Наиболее значимые изменения в группах монотерапии (II и III): повышение фибринолитической активности эуглобулиновой фракции, повышение содержания активатора плазминогена, изменения уровней растворимого фибрина. Группа III показала тенденцию к снижению АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов Улучшение параметров фибринолиза при монотерапии пиявитом согласуется с доклиническими тромболитическими данными и свидетельствует о правдоподобном механизме клинической пользы. Гемореологические нарушения и гемостатические изменения являются признанными факторами, способствующими развитию и прогрессированию ишемической цереброваскулярной болезни

Группа	Состояние	Суточная доза	Режим	Монотерапия?
I (n=20)	Острое НМК (ОНМК)	900 мг	2 капсулы 3 раза/сут	Нет (+ стандартная терапия)
II (n=20)	Хроническая ЦВБ (ХЦВБ)	900 мг	2 капсулы 3 раза/сут	Да
III (n=20)	Начальные проявления недостаточности мозгового кровоснабжения (НПНМК)	600 мг	2 капсулы 2 раза/сут	Да

Наиболее значимые изменения наблюдались в группах монотерапии (II и III): повышение фибринолитической активности эуглобулиновой фракции, увеличение содержания активатора плазминогена и изменение уровня растворимого фибрина. Вязкость крови снизилась во всех трёх группах. Гемоглобин снизился в группах II и III — возможный эффект гемодилюции. В группе III отмечена тенденция к снижению АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов.

Клинические данные: пилотные исследования и клинические наблюдения

Два пилотных исследования изучали пиявит при состояниях, для которых его иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства обеспечивают специфическое обоснование: замедленное восстановление функции почечного аллотрансплантата (где сходятся иммуносупрессия, антитромботическое действие и противовоспалительный эффект) и муковисцидоз (где ингибирование эластазы нейтрофилов воздействует на основной механизм лёгочной деструкции).

Пилотные исследования и клинические наблюдения
Исследование	Дизайн	Популяция (n=)	Вмешательство	Ключевой исход	Результат
Baranova et al. 1998	Пилотное исследование	Реципиенты почечного аллографта с замедленным восстановлением функции почки в раннем посттрансплантационном периоде (n=НУ)	Пероральный пиявит (доза и продолжительность не уточнены)	Уровень креатинина, восстановление диуреза	Снижение повышенного уровня креатинина и восстановление диуреза. В январе 1998 г. Государственный фармакологический комитет России разрешил клинические испытания пиявита как средства снижения тромботического риска у реципиентов аллографтов Обоснование: сочетание иммуносупрессивной активности, антитромботического/тромболитического и противовоспалительного действия. Проведено в Институте трансплантологии и искусственных органов. Поддержано данными in vitro о повышении чувствительности МКПК к субоптимальным концентрациям метилпреднизолона и циклоспорина
Kalashnikova, Baranova, Baskova et al. 1999	Описание случая	Педиатрические пациенты с муковисцидозом (n=2)	Длительное пероральное лечение пиявитом (2 и 3 месяца)	Переносимость, пролиферативный ответ лимфоцитов периферической крови, чувствительность лимфоцитов к глюкокортикоидам, активность нейтрофильной эластазы в мокроте	Хорошая переносимость на протяжении 2–3 месяцев. Снижение пролиферативного ответа лимфоцитов периферической крови на ФГА. Повышение чувствительности лимфоцитов к глюкокортикоидам. Ингибирование нарастания активности эластазы нейтрофилов в мокроте во время воспалительного обострения Для МВ характерна повышенная нейтрофильная эластаза в мокроте, вызывающая прогрессирующее разрушение лёгких. Пиявит содержит ингибиторы эластазы и катепсина G -- ферментов, ответственных за деструкцию лёгочной паренхимы. Снижение активности эластазы в мокроте механистически согласуется с ингибиторным профилем протеиназ

Трансплантация почки (Баранова и соавт., 1998)

Снижение повышенного уровня креатинина и восстановление диуреза у пациентов с замедленным восстановлением функции почки
Январь 1998 г.: Государственный фармакологический комитет России разрешил клинические испытания пиявита для снижения тромботического риска у реципиентов аллотрансплантатов
Обоснование подтверждено данными in vitro, показавшими повышение чувствительности МНПК к субоптимальным концентрациям метилпреднизолона и циклоспорина

Муковисцидоз (Калашникова и соавт., 1999)

Два педиатрических пациента, леченых в течение 2 и 3 месяцев соответственно
Хорошая переносимость при длительном лечении
Снижение пролиферативного ответа лимфоцитов на ФГА
Повышение чувствительности лимфоцитов к глюкокортикоидам
Ингибирование повышения эластазы нейтрофилов в мокроте при воспалительном обострении — механистически согласуется с профилем ингибирования протеиназ

Полный обзор клинических исследований

Следующая таблица обобщает все опубликованные клинические исследования с пероральными капсулами пиявита. Уровни доказательности классифицированы как: III = контролируемое, нерандомизированное; IV = проспективная серия наблюдений без контроля; V = клинические наблюдения/пилотные данные.

Исследование	Состояние	n	Доза	Длительность	Основной результат	Уровень
Баскова и соавт., 1997	Тромбофлебит большой подкожной вены	26	300 мг 3 раза/сут	12–14 дн.	80% клиническое улучшение; снижение вязкости	Уровень доказательности GRADE: Низкий Наблюдательные исследования или РКИ с серьёзными ограничениями
Баскова и соавт., 1997	Острый илеофеморальный венозный тромбоз	17	300 мг 3 раза/сут	12–14 дн.	Купирование боли/отёка; ускорение реканализации	Уровень доказательности GRADE: Низкий Наблюдательные исследования или РКИ с серьёзными ограничениями
Баскова и соавт., 1997	Тромбопрофилактика после протезирования клапанов	42	300 мг 3 раза/сут + фениндион	14–21 дн.	Прогрессирующая гипокоагуляция по сравнению с гиперкоагуляцией в контроле	Уровень доказательности GRADE: Низкий Наблюдательные исследования или РКИ с серьёзными ограничениями
Балаболкин и соавт., 1997; Михайлова и соавт., 1999	СД 2 типа	19	300 мг 2–3 раза/сут	21 дн.	Улучшение гемостаза/липидов; снижение доз препаратов	Уровень доказательности GRADE: Очень низкий Описания клинических случаев, серии случаев или только экспертное мнение
Балаболкин и соавт., 1997	СД 1 типа	6	300 мг 2–3 раза/сут	21 дн.	Доза инсулина снижена ~50%	Уровень доказательности GRADE: Очень низкий Описания клинических случаев, серии случаев или только экспертное мнение
Балаболкин и соавт., 1999	Диабетическая ретинопатия (стадии I–III)	16	300 мг 3 раза/сут	21 дн.	Резорбция геморрагий; острота зрения улучшена на 0,1–0,4 в 70%	Уровень доказательности GRADE: Низкий Наблюдательные исследования или РКИ с серьёзными ограничениями
Магомедов и Магомедова, 2001	Профилактика ВТЭО (хирургические/акушерские)	>150	Подобранная	3–12 дн.	Ноль смертей от ТЭЛА или ТГВ за 5 лет	Уровень доказательности GRADE: Низкий Наблюдательные исследования или РКИ с серьёзными ограничениями
Магомедов, 1993	Острый тромболимфангиит	36	300 мг 3 раза/сут	10–12 дн.	Отёк купирован у 88%; улучшение по лимфографии	Уровень доказательности GRADE: Низкий Наблюдательные исследования или РКИ с серьёзными ограничениями
Танашян и соавт., 1997	Цереброваскулярные заболевания (3 подгруппы)	60	600–900 мг/сут	14 дн.	Улучшение фибринолиза; снижение вязкости	Уровень доказательности GRADE: Низкий Наблюдательные исследования или РКИ с серьёзными ограничениями
Баранова и соавт., 1998	Замедленное восстановление почечного аллотрансплантата	—	Перорально	—	Снижение креатинина; восстановление диуреза	Уровень доказательности GRADE: Очень низкий Описания клинических случаев, серии случаев или только экспертное мнение
Калашникова и соавт., 1999	Муковисцидоз (педиатрические пациенты)	2	Перорально	2–3 мес.	Снижение пролиферации лимфоцитов; ингибирование повышения эластазы в мокроте	Уровень доказательности GRADE: Очень низкий Описания клинических случаев, серии случаев или только экспертное мнение

Безопасность во всех клинических исследованиях

Ни в одном клиническом исследовании не было зарегистрировано серьёзных нежелательных явлений. В частности: ни одного геморрагического события несмотря на антитромботическую и тромболитическую активность; ни одного лекарственного взаимодействия с фениндионом, инсулином, пероральными сахароснижающими препаратами или стандартной цереброваскулярной терапией; отсутствие органной токсичности по данным клинического мониторинга; ни одного прекращения лечения вследствие нежелательных явлений; и хорошая переносимость отмечена во всех исследованиях, включая длительное применение (до 3 месяцев при муковисцидозе) и педиатрических пациентов.

Ограничения клинической доказательной базы

Ограничения дизайна исследований

Отсутствие рандомизации: Единственное контролируемое исследование (протезирование клапанов, n=42) использовало нерандомизированные параллельные контроли. Все остальные представляли собой неконтролируемые проспективные серии наблюдений
Отсутствие ослепления: Ни одинарное, ни двойное ослепление не применялось ни в одном исследовании. Возможно смещение наблюдателя при оценке результатов
Отсутствие плацебо-контроля: Естественное течение тромбофлебита и диабетической ретинопатии включает спонтанное улучшение, что делает невозможной атрибуцию эффекта без контроля

Дополнительные ограничения

Малый размер выборок: Диапазон от n=2 до n=150. Большинство исследований включали 16–43 пациента. Достаточно для выявления крупных эффектов, но недостаточно по современным стандартам
Одноцентровые, из одной страны: Все исследования в российских учреждениях. Нет независимого воспроизведения в западных странах
Суррогатные конечные точки: Большинство исходов представляли собой лабораторные показатели коагуляции, а не ориентированные на пациента клинические конечные точки (летальность, частота событий, качество жизни)
Ограниченное наблюдение: Курсы лечения 14–21 день. Долгосрочная устойчивость эффектов в значительной степени неизвестна
Отсутствие зависимости доза-ответ: Оптимальная доза, минимальная эффективная доза и зависимость доза-ответ не установлены

Регуляторный статус и потенциальные пути регистрации в США

Пиявит зарегистрирован в России (регистрационное удостоверение Минздрава № 94/302/6, перерегистрация 2001 г.; № 211-6940-6) по двум показаниям: лечение и профилактика тромбофлебита поверхностных вен и диабетических микро- и макроангиопатий в составе подробной терапии. Производится ООО «ГирудИН» в г. Балаково Саратовской области, Россия.

Регуляторный статус

Пиявит не одобрен FDA, недоступен в Соединённых Штатах и никогда не подавался на регуляторную экспертизу за пределами России. Контроль качества регулируется фармакопейными статьями предприятия (ФСП), предусматривающими серийное тестирование антикоагулянтной активности (методом тромбоэластографии) и ингибирования протеиназ (антитриптическая и антихимотриптическая активности). Данные, представленные на этой странице, приводятся в целях исследовательского интереса и не являются рекомендациями для клинического применения.

Потенциальные пути разработки в США

Фармацевтический (IND/NDA)

Стандартизированный экстракт цельной пиявки в рамках заявки на исследуемый новый лекарственный препарат
Прецедент FDA для сложных биологических смесей существует
Требования: переформулирование в соответствии с cGMP, аналитическая характеристика FDA, доклиническая токсикология в соответствии с GLP, клинические испытания фаз I–III (рандомизированные, контролируемые, ослеплённые)

Биологический продукт (BLA)

Продукт животного происхождения с белковыми/пептидными активными компонентами может быть классифицирован как биологический продукт
Требуется заявка на лицензию биологического продукта вместо NDA
Регулируется Законом о службе общественного здравоохранения

Нутрицевтик (DSHEA)

Путь с пониженным барьером в соответствии с Законом о здоровье и образовании в области пищевых добавок (1994)
Разрешает заявления о структуре/функции: «поддерживает здоровый кровоток», «способствует нормальной свёртываемости»
Запрещает заявления о лечении заболеваний: «лечит тромбофлебит»
Требуется уведомление FDA о заявлениях в течение 30 дней; предрегистрационное одобрение не требуется, но необходимы доказательства безопасности

Регуляторные прецеденты: фармацевтические препараты на основе цельных организмов животного происхождения

Продукт	Источник	Регуляторный статус
Экстракт щитовидной железы (Armour Thyroid)	Высушенная свиная щитовидная железа	Стандартизирован USP, одобрен FDA
Панкреатические ферменты (Creon, Zenpep)	Липаза/протеаза/амилаза из свиной поджелудочной железы	Одобрены FDA по пути биологических продуктов
Гепарин	Гликозаминогликан из слизистой оболочки кишечника свиней	Стандартизирован USP, одобрен FDA
Терапия пчелиным ядом	Препараты цельного яда	Присутствие на нутрицевтическом рынке (апитерапия)

Регуляторный прецедент для многокомпонентных биологических препаратов животного происхождения существует. Основной проблемой для продукта типа пиявита будет аналитическая стандартизация — демонстрация воспроизводимости от серии к серии сложной биологической матрицы в соответствии со стандартами FDA. Современные аналитические технологии (масс-спектрометрия высокого разрешения, протеомное профилирование, панели функциональных биоанализов) предоставляют инструменты, недоступные на момент первоначальной разработки пиявита.

Лекарственные формы и перспективные разработки

На момент первоначальной публикации (2004) велась совместная работа с рядом московских медицинских учреждений по подготовке документации для дополнительных лекарственных форм пиявита. Статус этих разработок после 2004 года не задокументирован в доступных источниках.

Мазь пиявит

Местное применение для локального противовоспалительного и антитромботического действия

Ректальные суппозитории

Системная и местная абсорбция; потенциальное применение при геморроидальных и тазовых венозных патологиях

Глазные капли

Прямое нанесение на ткани глаза; актуально в свете данных по диабетической ретинопатии

Hirudo 3X (гомеопатический)

Гомеопатическая гранулированная лекарственная форма на основе СЖС, разработанная по предложению к.м.н. Сеселькиной.

Кроме того, субстанция пиявита использовалась некоторыми клиницистами для приготовления экстрактов для ионофореза, а также входила в состав различных косметических продуктов.

Перспективные направления исследований

Требования пути разработки FDA

Фаза I: Эскалация дозы у здоровых добровольцев в рамках IND с формальной характеристикой ФК/ФД (Cmax, Tmax, AUC, период полувыведения)
Фаза II: Рандомизированное, ослеплённое, плацебо-контролируемое подтверждение концепции при поверхностном тромбофлебите или послеоперационной профилактике ВТЭО
Фаза III: Подтверждающие исследования при положительных результатах Фазы II
Пакет CMC: Химия, производство и контроль, соответствующие стандартам cGMP для биологического продукта

Наиболее перспективные клинические показания

Адъювантная тромбопрофилактика: Данные по хирургической профилактике ВТЭО (>150 пациентов, ноль событий, 5 лет) представляют наиболее сильный клинический сигнал
Диабетические сосудистые осложнения: Улучшение гемостаза + улучшение липидного профиля + усиление микроциркуляции воздействует на множественные патогенетические пути
Диабетическая ретинопатия (адъювантное применение): Данные по резорбции геморрагий клинически значимы; быстрое рассасывание предотвращает необратимое повреждение сетчатки
Хронические цереброваскулярные заболевания: Усиление фибринолиза при монотерапии предполагает потенциал в качестве длительной поддерживающей терапии

Современные аналитические возможности

Масс-спектрометрия: ЖХ-МС/МС для количественного определения пептидов и подробной характеристики состава
Протеомика и липидомика: Полное молекулярное профилирование вариабельности от серии к серии
Стандартизация аквакультуры: Контролируемое выращивание пиявок для снижения биологической вариабельности исходного сырья
Фармацевтическая технология: Наноинкапсулирование, кишечнорастворимые покрытия, другие технологии доставки для улучшения пероральной биодоступности
Производство по принципу Quality-by-Design: Статистический контроль процессов и тестирование в режиме реального времени

Обоснование разработки

Исследовательская программа пиявита установила несколько принципов доказательства концепции: (1) многокомпонентный биологический препарат может быть стандартизирован с использованием функциональных анализов, а не одноаналитных химических тестов; (2) пероральная биодоступность белкового биологического препарата достижима благодаря естественной липосомальной упаковке; (3) широта фармакологической активности сохраняется при лиофилизации и капсульной доставке; и (4) терапевтический индекс исключительно широк (LD50 >8,5 г/кг в/в; отсутствие летальности при 5 г/кг перорально; отсутствие геморрагий при тромболитически эффективных дозах; отсутствие репродуктивной токсичности). Разрыв между этими данными и рыночным продуктом — это прежде всего вопрос стандартизации производства, регуляторной стратегии и дизайна современных клинических испытаний, а не пробел в фундаментальной науке.

Ключевые выводы

Исследовательская ценность

Экстракт цельной пиявки сохраняет активность СЖС после лиофилизации, стабилен в течение нескольких лет при +4°C — что устраняет основное препятствие для фармацевтической разработки
Пероральная биодоступность подтверждена исследованиями с тритиевой меткой (кишечная абсорбция, системное распределение, проникновение через ГЭБ) и функциональными исследованиями (тромболизис, антигипертензивный эффект, улучшение памяти)
Единый пероральный препарат демонстрирует 10 различных фармакологических активностей — широта, для воспроизведения которой требуется несколько традиционных препаратов
Исключительный терапевтический индекс: LD50 >8,5 г/кг в/в; отсутствие летальности при 5 г/кг перорально; отсутствие кровотечений при тромболитических дозах; отсутствие репродуктивной токсичности; 6-месячное хроническое дозирование без органной токсичности на двух видах животных
Тромболизис без геморрагий: полное растворение при 7-дозовом протоколе, отсутствие кровотечений у всех животных — свойство, не присущее стрептокиназе, урокиназе или алтеплазе
Клинические фармакологические эффекты в 9 исследованиях (>370 пациентов) согласуются с доклиническими данными, обеспечивая механистическую правдоподобность

Важные замечания

Не одобрен FDA. Пиявит никогда не подавался на регуляторную экспертизу за пределами России. Все данные представлены исключительно в исследовательских целях
Происхождение из одной лаборатории: большинство исследований — группа Басковой или российские сотрудники; нет независимого воспроизведения в западных странах
Малые размеры выборок (n=2 до n=150); отсутствие рандомизации, ослепления или плацебо-контроля ни в одном клиническом исследовании
Неполная фармакокинетика: классические ФК-параметры не определены для цельного препарата или отдельных компонентов после перорального приёма
Токсикологические исследования проведены не в соответствии со стандартами GLP, признанными FDA
Стандартизация производства: текущие методы производства могут не соответствовать требованиям cGMP; вариабельность от серии к серии биологического продукта из цельного организма представляет собой неотъемлемую проблему
Потенциальное ингибирование CYP450, выявленное в исследовании хронической токсичности, требует формального профилирования лекарственных взаимодействий

Отказ от ответственности — научно-образовательная информация

Информация на данной странице предоставлена исключительно в образовательных и информационных целях и не является медицинской консультацией, диагнозом или рекомендациями по лечению. Резюме клинических данных отражают опубликованную рецензируемую литературу и не подразумевают терапевтическую эффективность за пределами показаний, одобренных FDA.

Разрешение FDA 510(k) для медицинских пиявок ограничено конкретными показаниями. Исследовательские и офф-лейбл применения обозначены соответствующим образом. Перед клиническим использованием практикующим врачам следует руководствоваться действующими рекомендациями FDA, локальными протоколами и применимыми нормативно-правовыми актами штата.

ASH поддерживает строгую доказательную оценку всех применений гирудотерапии посредством контролируемых клинических исследований и рецензируемых публикаций.