Офтальмология
Международные клинические данные по гирудотерапии при глаукоме, сосудистых заболеваниях сетчатки и воспалительных заболеваниях глаз
Офтальмологические показания относятся к применению вне инструкции (уровень B / уровень C). См. раздел Как оценивается доказательность для описания методологии уровней и Карту охвата для обзора по системам органов.
Исследовательский / Приоритет исследований
Офтальмологические применения гирудотерапии не входят в разрешение FDA 510(k) для медицинских пиявок. Ни одно офтальмологическое показание не получило специального регуляторного разрешения в Соединенных Штатах, Европейском союзе или любой другой крупной юрисдикции.
Исследовательское применение
Международные клинические данные
Офтальмологическая гирудотерапия занимает особое место в исследовательском применении пиявок в медицине. Глаз — орган с исключительной сосудистой чувствительностью: подъем внутриглазного давления на несколько миллиметров ртутного столба, микрососудистая окклюзия артериолы сетчатки или тромб в центральной вене сетчатки могут разрушить зрение за считанные часы. Опубликованный международный клинический опыт представляет собой крупнейший совокупный массив данных среди экспериментальных областей — значительное число пациентов с глаукомой, сосудистыми заболеваниями сетчатки, воспалительными заболеваниями глаз и зрительной реабилитацией. В московском МНТК “Микрохирургия глаза” ежегодно проходили лечение более 300 пациентов на протяжении более 15 лет. Ни одного рандомизированного контролируемого исследования по офтальмологическим показаниям проведено не было.
Биологическое обоснование
Механизмы глаукомы
Опосредованная гирудином антикоагуляция может снижать секрецию цилиарного тела; повышение тканевой проницаемости под действием гиалуронидазы способно улучшать трабекулярный отток; гистаминоподобная вазодилатация усиливает увеальный кровоток. Дозированное извлечение крови снижает орбитальное венозное давление.
Сосудистые пути сетчатки
Гирудин ингибирует тромбин; дестабилаза-M лизирует стабилизированный поперечносшитый фибрин; калин и саратин подавляют адгезию тромбоцитов; липазные/холестеролэстеразные фракции оказывают антиатеросклеротическое действие. В опубликованных исследованиях описаны улучшение перфузии сетчатки и развитие коллатералей.
Противовоспалительный каскад
Эглины блокируют эластазу нейтрофилов и катепсин G; ингибитор компонента комплемента C1s модулирует классический путь; гиалуронидаза усиливает лимфодренаж; ингибитор триптазы LDTI ослабляет воспаление, опосредованное тучными клетками, при аутоиммунных заболеваниях глаз.
Клинические доказательства
Уровень доказательности GRADE: Низкий
Наблюдательные исследования или РКИ с серьёзными ограничениями
| Исследование | Дизайн | Популяция (n=) | Вмешательство | Ключевой исход | Результат |
|---|---|---|---|---|---|
| Mozherenkov et al. 1998 | Сравнительное когортное исследование | Острая закрытоугольная глаукома (n=302) | ГТ (2-3 пиявки, височная область) + стандартная терапия против только стандартной терапии | Частота купирования приступа | 87% с ГТ (n=177) против 77% без ГТ (n=125); p < 0.05 Уровень III; наиболее убедительные сравнительные данные среди всех офтальмологических показаний |
| Bondareva & Zhitenev 1998 | Серия клинических случаев | Острый приступ глаукомы — протокол неотложной помощи (n=500) | Пиявки + ацетазоламид + пилокарпин | Боль, застойные явления, отек роговицы | Уменьшение/купирование боли через 30-40 мин после постановки Уровень IV; крупнейшая единичная когорта в офтальмологической ГТ |
| Bagdasarova 1973 | Проспективное когортное исследование — тонометрическое | Глаукома (n=181) | Постановка пиявок; тонометрия до и через 1, 3, 24 ч после | Внутриглазное давление | ВГД снижается уже в течение 1 ч; приближение к исходному уровню к 24 ч Уровень IV; устойчивая временная динамика |
| Bagdasarova 1973 | Проспективное когортное исследование — тонографическое | Глаукома — гидродинамика глаза (n=159) | Постановка пиявок; тонографическое исследование | Истинное ВГД, коэффициент легкости оттока, продукция водянистой влаги | Все три показателя достоверно улучшились; коэффициент легкости оттока заметно увеличился Уровень IV; данные о механизме действия — истинное улучшение оттока, а не транзиторное изменение объема |
| Semikova & Bondareva 1995 | Проспективная серия клинических случаев | Кератит, иридоциклит, увеит — программа МНТК (n=300) | Периорбитальная постановка; 6-10 сеансов каждые 2-3 дня | Инфильтрат, болезненность, синехии, мидриатический ответ | Просветление роговицы; лизис синехий; усиление мидриатического эффекта Уровень IV |
| Semikova et al. 1999 | Отчет об объеме программы (не отдельное когортное исследование) | MNTC "Eye Microsurgery" postoperative patients, various pathologies (n=300) | Действующая программа ГТ, >15 лет | Ежегодный объем программы | >300 пациентов в год проходят курсы ГТ в МНТК; описывается, что одного сеанса часто бывает достаточно при послеоперационном ирите/иридоциклите/макулярном отеке/повышении ВГД Уровень IV; ежегодный объем программы МНТК |
| Bondareva 1998 | Серия клинических случаев | Поздний период после острых нарушений кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва (n=12) | 10 сеансов; чередование височной области и сосцевидного отростка; 2-4 пиявки | Острота зрения, поле зрения | ОЗ (VA): 0.01→0.1, 0.1→0.5-0.6, 0.08→0.3, 0.8→1.0; ПЗ (VF) +10-20° Уровень IV; субъективное улучшение у всех 12 пациентов |
| Mukhanko & Kulanin 2001 | Сравнительное когортное исследование | Слепые и слабовидящие — реабилитация (n=NR) | ГТ + курортные факторы и физиотерапия против того же без ГТ | Улучшение зрительных функций | Положительная динамика зрительных функций у 69% с ГТ против 50% без ГТ Уровень III; комбинированное вмешательство ограничивает оценку изолированного эффекта |
| Vedeneeva & Medvedeva 2000 | Описание клинического случая | Эндокринная офтальмопатия (n=1) | ГТ при отеке орбиты, проптозе, диплопии | Клинический ответ | Успешное лечение Уровень V |
| Yoyleva et al. 1999 | Серия клинических случаев | Оптические нейропатии (n=NR) | ГТ + магнитостимуляция | Зрительные функции | Повышение эффективности при комбинированной терапии Уровень IV; n не указано |
Глаукома: наиболее убедительные сравнительные данные
Mozherenkov et al. (1998) представили наиболее близкие к сравнительным данные: у 302 пациентов с острым приступом закрытоугольной глаукомы в группе гирудотерапии было достигнуто купирование приступа в 87% случаев по сравнению с 77% только на стандартной терапии (p<0.05). Bondareva and Zhitenev (1998) задокументировали 500 пациентов, получавших пиявок наряду с ацетазоламидом и пилокарпином, с уменьшением боли через 30-40 минут после постановки.
Bagdasarova (1973) провела тонографический анализ у 159 пациентов. Истинное ВГД снижалось, коэффициент легкости оттока заметно возрастал, а секреция водянистой влаги демонстрировала компенсаторное увеличение — гомеостатическую реакцию на улучшение оттока, а не патологический подъем. Эти данные дают физиологическое объяснение клиническому снижению ВГД и указывают на истинное улучшение физиологии оттока, а не на временное уменьшение объема крови.
Данные о физиологическом механизме
Сосудистые заболевания сетчатки: результаты остроты зрения
Bondareva (1998) провела лечение 12 пациентов в позднем периоде после острых нарушений кровообращения сосудов сетчатки и зрительного нерва (10 сеансов с чередованием височной/сосцевидной областей). Повышение остроты зрения было клинически значимым: от 0.01 до 0.1 (n=2), от 0.1 до 0.5-0.6 (n=5), от 0.08 до 0.3 (n=3), от 0.8 до 1.0 (n=1), с расширением полей зрения на 10-20 градусов. Субъективное улучшение отмечали все 12 пациентов.
Воспалительные заболевания глаз: программа МНТК
Кератит и иридоциклит
Опубликованные исследования подтверждают уменьшение инфильтрата роговицы и ее прогрессирующее просветление. Сообщалось об усилении действия мидриатиков, что свидетельствует об улучшении проникновения лекарств в микроциркуляторное русло под действием ССЖ. Задокументирован разрыв задних синехий с расширением зрачка при иридоциклите.
Увеит и послеоперационный период
Комбинированная терапия обеспечивала уменьшение преципитатов в стекловидном теле и предотвращение образования грубых тяжей стекловидного тела. Осложнения после внутриглазных операций (ирит, макулярный отек, повышенное ВГД) во многих случаях купировались одним сеансом, снижая необходимость в дополнительных вмешательствах.
Дополнительные показания
Лучевые осложнения
Semikova (1998) описала применение пиявок при лучевом воспалении после лечения меланомы увеального тракта. Задокументирована реакция внутриглазных кровоизлияний (гемофтальма) на фибринолитическую активность ССЖ.
Оптическая нейропатия
Ретробульбарный неврит и отек диска зрительного нерва отвечали на терапию в острой стадии. Yoyleva et al. (1999) сообщили о повышении эффективности при комбинации с магнитостимуляцией. Особо подчеркивалась эффективность при симпатической офтальмии.
Реабилитация
Положительная динамика зрительных функций отмечена у 69% пациентов на фоне ГТ против 50% без нее (Mukhanko & Kulanin 2001); в более поздней серии — улучшение (n=448) или стабилизация (n=92) без ухудшения (Mukhanko & Kulanin 2003).
Клинический протокол — периорбитальное применение
Стандартный протокол
- Подготовка: Очистить височную/сосцевидную область; отсутствие остатков антисептика
- Метод: 2 пиявки в стеклянной пробирке, прижатой к виску или сосцевидному отростку
- Длительность: До полного насыщения и самостоятельного отпадения (20-40 мин)
- Курс: 6-10 сеансов с интервалом 2-3 дня
- Двусторонний процесс: 2 пиявки (односторонне) или 4 пиявки (двусторонне)
Острый приступ глаукомы
- Количество пиявок: 2-3 на висок; +1 на сосцевидный отросток в тяжелых случаях
- Оценка: Повторная оценка через 30-40 мин для контроля динамики боли/ВГД
- Сеансы: Может быть достаточно одного сеанса
- Интеграция: Только в качестве дополнения к ацетазоламиду + пилокарпину
| Показание | Основное место | Альтернатива | Пиявки | Курс |
|---|---|---|---|---|
| Inflammatory disease | Temple (ipsilateral) | Mastoid | 2 | 6-10 sessions, q2-3d |
| Chronic glaucoma | Temple (ipsilateral) | Mastoid | 2 | 6-10 sessions, q2-3d |
| Acute glaucoma | Temple (ipsilateral) | Mastoid (severe) | 2-3 (+1) | Однократно; повторная оценка через 30-40 мин |
| Retinal vascular | Temple (alternating) | Mastoid (alternating) | 2 or 4 | 10 sessions |
| Postoperative | Temple (ipsilateral) | Mastoid | 2 | Часто достаточно одного сеанса |
Предпроцедурное обследование
- Полное офтальмологическое обследование: острота зрения, ВГД (тонометрия по Гольдману), биомикроскопия со щелевой лампой, офтальмоскопия глазного дна с широким зрачком
- Исследование полей зрения (компьютерная периметрия) для пациентов с глаукомой и сосудистыми заболеваниями сетчатки
- ОАК, коагулограмма, анализ принимаемых препаратов (антикоагулянты, антиагреганты)
- Оценка предшествующего применения пиявок и аллергологического анамнеза
- Консультирование: периорбитальные экхимозы, длительность кровотечения, косметические рубцы
Послепроцедурный мониторинг
- Стерильная повязка; ожидается выделение раневого отделяемого в течение от 4 до 24 часов после отпадения
- ВГД через 1, 3 и 24 часа (пациенты с глаукомой по протоколу Bagdasarova)
- Оценка остроты зрения и исследование полей зрения по завершении курса
- Оценка признаков периорбитальной инфекции на каждом сеансе
Вопросы безопасности
Критические требования безопасности
- Близость к глазному яблоку: Ни в коем случае нельзя ставить пиявок на веки или конъюнктиву. Обязателен метод фиксации в стеклянной пробирке — он предотвращает миграцию к глазу на протяжении всего периода процедуры.
- Путь через кавернозный синус: Отток из периорбитальной области осуществляется в кавернозный синус по бесклапанным глазным венам. Теоретически Aeromonas hydrophila может распространяться интракраниально. Таких случаев не описано; профилактическую антибиотикотерапию (фторхинолон или ТМП-СМК) следует рассмотреть у пациентов с иммунодефицитом.
- Взаимодействие с антикоагулянтами: У пациентов, получающих варфарин, ПОАК, гепарин, аспирин или клопидогрел, может наблюдаться длительное кровотечение. Перед началом лечения необходимо оценить статус свертывающей системы крови.
Периорбитальный экхимоз
Кровотечение после отпадения пиявки может вызывать появление “синяка под глазом”. Состояние проходит самостоятельно в течение 7-10 дней. Требуется предварительное консультирование пациента.
Риск инфекции
Профилактическая антибиотикотерапия рекомендована пациентам с иммунодефицитом. Стандартный уход за раной. Повышенная настороженность в отношении путей венозного дренирования в кавернозный синус.
Косметическое рубцевание
Трехлучевой след от укуса заживает с образованием небольшого бледного рубчика. Обычно малозаметен на коже виска. Пациентам требуется информированное согласие относительно рубцов на лице.
| Препарат | Взаимодействие | Действие |
|---|---|---|
| Warfarin, DOACs, heparin | Аддитивный антикоагулянтный эффект; пролонгированное кровотечение | Оценить свертываемость; согласовать с врачом, назначившим препарат |
| Aspirin, clopidogrel | Аддитивное антитромбоцитарное действие за счет калина/саратина | Оценка времени кровотечения; консультирование относительно экхимозов |
| Мидриатики (атропин, тропикамид) | Сообщалось об усилении эффекта (улучшение проникновения препарата) | Мониторинг чрезмерного мидриаза |
| Acetazolamide (oral) | Аддитивное снижение ВГД за счет различных механизмов | Задокументировано в протоколах острого приступа глаукомы |
| Prostaglandin analogs | No published data | Теоретическая аддитивная польза; данные по безопасности отсутствуют |
Пробелы в доказательной базе и приоритеты исследований
Методологические ограничения
- Отсутствие РКИ по любым офтальмологическим показаниям
- Все данные относятся к уровням доказательности III-IV (сравнительные когорты, серии случаев)
- Многочисленные исследования сочетанных вмешательств ограничивают оценку изолированного вклада метода
- Периорбитальную постановку крайне сложно ослепить в исследованиях
- Географически однородные когорты пациентов (российские центры)
- Нестандартизированные показатели исходов в различных исследованиях
Приоритетные направления исследований
- Прагматическое РКИ: адъювантная ГТ при остром приступе закрытоугольной глаукомы
- Проспективный регистр с оценкой остроты зрения по ETDRS, ВГД по Гольдману, компьютерной периметрией
- Зависимость «доза-эффект»: оптимальное число пиявок, частота, продолжительность курса
- Фармакокинетика ССЖ в периорбитальных тканях
- Долгосрочное наблюдение: стойкость контроля ВГД, стабильность остроты зрения через 6-12 месяцев
- Инфекционный контроль: риск распространения через кавернозный синус
Ключевые выводы
Крупнейшая база исследовательских доказательств: Более 1100 пациентов с глаукомой, сосудистой патологией сетчатки и воспалительными заболеваниями глаз, при этом >300 пациентов в год проходили лечение в специализированных центрах на протяжении более 15 лет.
Наиболее убедительные сравнительные данные: Купирование приступа в 87% против 77% случаев при остром приступе закрытоугольной глаукомы (p<0.05; Mozherenkov 1998, n=302) — в качестве дополнения к стандартной медикаментозной терапии.
Документально подтвержденный физиологический механизм: Тонографические исследования (n=159) демонстрируют улучшение коэффициента легкости оттока водянистой влаги — истинное физиологическое улучшение, а не временное уменьшение объема крови.
Многоцелевая фармакология ССЖ: Гирудин (антикоагуляция), дестабилаза (фибринолиз), гиалуронидаза (проницаемость), эглины (противовоспалительное действие), ингибитор C1s (система комплемента), липаза (ангиопротекция).
Обязательный протокол безопасности: Фиксация стеклянной пробиркой предотвращает миграцию к глазному яблоку. Пути дренирования в кавернозный синус требуют повышенного инфекционного контроля. Необходим скрининг на прием антикоагулянтов.
Отсутствие РКИ на сегодняшний день: Все данные относятся к уровням доказательности III-IV. Одинаковая направленность положительных результатов у различных авторов и учреждений обосновывает исследовательский интерес, но не представляет собой окончательного клинического доказательства.
Список литературы
- Bagdasarova, A. V. (1973). О механизме действия пиявок. В сб.: Актуальные вопросы офтальмологии. Ташкент, с. 50-54.
- Bakalova, T. A., Arkhipova, T. V., Bykov, D. V., et al. (2001). Гирудотерапия в комплексном лечении офтальмологических заболеваний. Материалы 7-й конференции Ассоциации гирудологов России и стран СНГ, Люберцы, с. 22-23.
- Bondareva, V. G. (1998). О применении гирудотерапии в позднем периоде после острых нарушений кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва. В сб.: Лечение медицинскими пиявками и препаратами из них, Книга II (под ред. I. P. Baskova), Москва, с. 11-12.
- Bondareva, V. G., & Zhitenev, V. M. (1998). Гирудотерапия при неотложной офтальмологической патологии по материалам специализированного офтальмологического стационара.
- Chaban, T. N., & Savinov, V. A. (1995). Гирудотерапия в амбулаторной офтальмологии.
- Dorogova, M. V. (1935). О гирудине и гирудотерапии.
- Ivanova, E. G. (1998). Рефлексотерапия при хронической сосудистой патологии органа зрения.
- Kartasheva, E. A. (1979). Влияние гирудотерапии на частоту гифем у больных, оперированных по поводу острого приступа закрытоугольной глаукомы. Труды института (Московский областной научно-исследовательский институт), Москва, 1979, 25, с. 106-107.
- Mozherenkov, V. P., Prokofyeva, G. L., Usova, L. A., & Kharchenko, L. N. (1998). Применение медицинских пиявок в комплексном лечении острого приступа закрытоугольной глаукомы.
- Mukhanko, I. Zh., & Kulanin, A. N. (2001). Особенности медицинской реабилитации слепых и слабовидящих методом гирудотерапии в санатории для инвалидов по зрению «Машук», Пятигорск.
- Mukhanko, I. Zh., & Kulanin, A. N. (2003). Опыт комплексного лечения органических и функциональных нарушений зрения на базе здравниц Кавказских Минеральных Вод с применением гирудотерапии.
- Semikova, T. S. (1998). Применение пиявок при лучевых осложнениях лечения меланомы сосудистой оболочки глаза.
- Semikova, T. S., & Bondareva, V. G. (1995). Гирудотерапия в офтальмологии: методические рекомендации для практических врачей.
- Semikova, T. S., Semikova, M. V., Yarovoy, A. A., & Timofeev, L. V. (1999). Осложнения и побочные действия гирудотерапии в офтальмологии.
- Vedeneeva, L. F., & Medvedeva, E. P. (2000). Применение гирудотерапии при подостром тиреоидите, включая случай офтальмопатии как осложнения аутоиммунного тиреоидита.
- Yoyleva, S. A., et al. (1999). Сочетанная ГТ и магнитостимуляция при оптических нейропатиях.
Связанные ресурсы
Клинические специальности
Все 14 медицинских специальностей.
Гемостаз и коагуляция
Антикоагулянтные механизмы SGS, относящиеся к сосудистым заболеваниям сетчатки.
Ингибиторы протеиназ
Противовоспалительные соединения, относящиеся к воспалению глаз.
Эндокринология
Тиреоидная офтальмопатия — межспециальная связь.
Все показания
Полный список показаний с уровнями доказательности.