Neurología
Evidencia clínica internacional para hirudoterapia en enfermedad cerebrovascular, dolor neuropático y rehabilitación neurológica
Neurologic indications are investigational (Tier C). See How Evidence Is Graded for the tier framework and Coverage Map for an organ-system view.
En investigación / Prioridad de investigación
Las aplicaciones neurológicas de la hirudoterapia no están incluidas en la autorización FDA 510(k) para las sanguijuelas medicinales. La evidencia que se presenta a continuación refleja la experiencia clínica internacional publicada en literatura revisada por pares.
Aplicación en investigación
Evidencia clínica internacional
Las aplicaciones neurológicas de la hirudoterapia abarcan el ictus isquémico (fase aguda y rehabilitación), la insuficiencia cerebrovascular crónica, la radiculopatía, el traumatismo craneoencefálico, las neuropatías periféricas y los síndromes de dolor miofascial. La experiencia clínica internacional, documentada en más de 20 investigaciones publicadas con participación de más de 1.500 pacientes, constituye la base del interés científico continuo en esta área. La justificación biológica se asienta en cuatro propiedades farmacológicas de la secreción de las glándulas salivales (SGS) de la sanguijuela: mecanismos anticoagulante-reológico, microcirculatorio, neurotrófico y antiinflamatorio.
Toda la evidencia disponible actualmente proviene de series de casos no controladas y comparaciones controladas no aleatorizadas. No se ha realizado ningún ensayo controlado aleatorizado para ninguna indicación neurológica. La hirudoterapia debe considerarse únicamente como complemento experimental a la atención neurológica establecida, y no como sustituto de intervenciones con eficacia demostrada, como la trombólisis, la anticoagulación o la descompresión quirúrgica.
Fundamento biológico
Anticoagulante y reológico
La hirudina (Kd = 20 fM) bloquea la trombina. La apirasа elimina el estímulo de agregación por ADP — reducción del 17% en la agregación plaquetaria medida en pacientes con ictus. Calina/saratina inhiben la adhesión plaquetaria. Las lipasas reducen los lípidos sanguíneos. Relevante en el ictus y estados de hipercoagulabilidad.
Mejora de la microcirculación
La hialuronidasa aumenta la permeabilidad tisular para la distribución de SGS y el drenaje del edema. Los vasodilatadores similares a la histamina favorecen la dilatación capilar. Relevante en las neuropatías compresivas, el edema posisquémico y la documentada mejoría en la ecografía Doppler.
Actividad neurotrófica
Destabilasa-M estimula el crecimiento de neuritas a concentraciones de 10-12 a 10-14 M. Bdellastatina, Bdelina-B y Eglina c también promueven el crecimiento de neuritas. No citadas en estudios clínicos — una brecha significativa entre ciencia y práctica con alto potencial traslacional.
Antiinflamatorio y analésico
Las eglinas/bdelinas inhiben las proteinasas de neutrófilos. Las quininasas degradan la bradicinina (señalización del dolor). LDTI bloquea la triptasa de los mastocitos. Relevante en la radiculopatía, el dolor miofascial y la neuroinflamación postraumática.
Ictus isquémico y enfermedad cerebrovascular
La mayor base de evidencia neurológica concierne a la enfermedad cerebrovascular, con más de 200 pacientes en seis investigaciones (1997-2003). Seselkina et al. (1997-1999) documentaron la recuperación funcional en el ictus hemisférico agudo: recuperación del habla en el 78%, de la función visual en el 74%, de la deglución en el 42%, junto con mejoría en la velocidad del flujo en la ecografía Doppler transcraneal, mejora del EEG y reducción del 17% en la agregación plaquetaria inducida por ADP.
78%
Recuperación del habla
Seselkina et al. 1997-1999
74%
Recuperación visual
Seselkina et al. 1997-1999
42%
Mejoría de la deglución
Seselkina et al. 1997-1999
Mokhov y Zaltsman (1998) confirmaron de forma independiente: reducción de cefalea, acúfenos y signos focales; reducción sostenida de la PA de 20–30 mmHg. Frolov y Frolova (1999) trataron a 89 pacientes en rehabilitación — el 31% alcanzó la recuperación motora completa. Estudios adicionales documentaron efectos antiplaquetarios en la isquemia crónica en la circulación posterior (n=22) y recomendaron la HT para la prevención del ictus en pacientes con hipercoagulabilidad.
Nivel de evidencia GRADE: Muy bajo
Reportes de casos, series de casos o solo opinión de expertos
| Estudio | Diseño | Población (n=) | Intervención | Resultado clave | Resultado |
|---|---|---|---|---|---|
| Seselkina et al. 1999 | Case series, uncontrolled | Hemispheric ischemic stroke (n=NR) | 5-8 leeches at acupuncture points, 1-3x/week, 2-3 week course | Functional recovery across multiple domains | Speech 78%; vision 74%; swallowing 42%; 17% platelet aggregation reduction; improved Doppler flow; EEG improvement Publications 1997-1999; multimodal treatment; no comparator; Level 4 |
| Mokhov & Zaltsman 1998 | Case series, uncontrolled | Ischemic stroke with hypertension (n=NR) | 6-8 leeches, 8-15 sessions, 1-2 day intervals; mastoid or C1-C2 placement | Neurological deficits, blood pressure | Reduced headache, tinnitus; regression of focal signs; sustained BP reduction 20-30 mmHg Independent confirmation; Level 4 |
| Frolov & Frolova 1999 | Case series, combined intervention | Ischemic stroke sequelae (rehabilitation) (n=89) | HT + reflex therapy, pharmacotherapy, massage, PT | Motor recovery | 31% full motor recovery (28/89); others 1-4 points on strength scale Largest rehabilitation cohort; combined intervention; Level 4 |
| Dolgo-Saburov & Shklyaev 2000 | Case series, uncontrolled | Cerebrovascular disease (n=35) | HT course (protocol not specified) | Symptoms, labs, rheoencephalography | Improvement trends in symptoms, labs, and REG findings Level 4 |
| Pospelova & Barnaulova 2003 | Case series, uncontrolled | Chronic posterior circulation ischemia (n=22) | Leeches over vertebral artery, mastoid, occipital; 10 sessions, 1-2x/week | Symptoms, psychoemotional state, platelet aggregation | Significant symptom improvement; measurable antiplatelet effect Level 4 |
| Poprotsky et al. 2001 | Case series, combined intervention | Chronic cerebrovascular disease (n=NR) | HT integrated into inpatient rehabilitation | Medication requirement, adverse reactions | Reduced allergic reactions and medication use Sanatorium-based; Level 4 |
Evaluación de la evidencia
Radiculopatía vertebrogénica y dolor espinal
La radiculopatía presenta el perfil de evidencia más favorable, con más de 500 pacientes en siete estudios, incluida una comparación controlada. Konyrtaeva y Tulesarinov (1999) trataron a 280 pacientes con patología discal confirmada por RM/TC — 89% de efecto clínico positivo con reducción documentada del tamaño de la hernia discal y resolución del dolor.
HT + Terapia manual (n=30)
1-3 years
Duración de la remisión
100% response if disease <1 year
Solo terapia manual (n=7)
6-8 months
Duración de la remisión
Arutyunov et al. 1998 — Nivel 3
Arutyunov et al. (1998) aportaron la evidencia controlada más sólida: 37 pacientes con extrusiones discales de 3–9 mm confirmadas por RM recibieron colocación secuencial en los agujeros de conjunción, ligamentos, puntos gatillo y facetas articulares. Remisión de 1–3 años (grupo HT) frente a 6–8 meses (control) — el mayor tamaño del efecto en la literatura neurológica sobre hirudoterapia.
Nivel de evidencia GRADE: Bajo
Estudios observacionales o ECA con limitaciones graves
| Estudio | Diseño | Población (n=) | Intervención | Resultado clave | Resultado |
|---|---|---|---|---|---|
| Konyrtaeva & Tulesarinov 1999 | Case series, uncontrolled | Disc herniation/protrusion (radiography, CT, MRI confirmed) (n=280) | 8-12 sessions, daily or every other day | Clinical response, disc herniation size, pain | 89% clinical improvement; disc herniation reduction; pain resolution Largest spinal cohort in HT literature; Level 4 |
| Arutyunov et al. 1998 | Controlled comparison (non-randomized) | Chronic radiculopathy; MRI disc extrusions 3-9 mm (n=37) | 7-9 leeches at nerve roots, ligaments, trigger points, facets; every 3-4 days; 6-9 sessions; manual therapy next day | Remission duration | Remission 1-3 yr (HT+MT, n=30) vs 6-8 mo (MT alone, n=7); 100% response if <1 yr disease Strongest controlled radiculopathy evidence; Level 3 |
| Filimonova 1999 | Case series, combined intervention | Vertebrogenic conditions (n=64) | HT as part of comprehensive treatment | Pain, ROM, posture, vascular tone | Clinical improvement in virtually all patients Combined intervention; Level 4 |
| Mokhov & Zaltsman 1998 | Case series, uncontrolled | Cervicothoracic/lumbosacral radicular syndrome (n=8) | 4-6 leeches paravertebrally and along nerve root | Symptom regression | Near-complete regression 63% (5/8); incomplete in 37% (3/8) Small sample; Level 4 |
| Arutyunov et al. 1997 | Case series, combined intervention | Upper thoracic scoliosis (n=67) | HT + manual therapy; 1-4 sessions; 5-9 leeches | Clinical improvement | Improvement in all cases Level 4 |
| Frolov & Frolova 1999 | Case series, combined intervention | Shoulder periarthritis + myofascial trigger points (Muzalevsky n=31) (n=29) | 6-10 leeches periarticular, 1-2x/week, 8-10 sessions + MT | Clinical effectiveness, pain, edema | Effective; foci series: pain relief, edema resolution Level 4 |
Evaluación de la evidencia
Traumatismo craneoencefálico
Azarova et al. (2001) incluyeron la HT en el tratamiento rehabilitador de 61 pacientes con secuelas de traumatismo craneoencefálico cerrado, con un grupo control de 34 pacientes que recibían rehabilitación sin HT. Se aplicaron entre una y cinco sanguijuelas durante 20–30 minutos al día o en días alternos en las zonas temporal, mastoidea, occipital y cervical. Los parámetros reográficos mostraron una mejoría estadísticamente significativa en el grupo HT — uno de los tres únicos estudios neurológicos que incluyeron un grupo control.
Nivel de evidencia GRADE: Muy bajo
Reportes de casos, series de casos o solo opinión de expertos
| Estudio | Diseño | Población (n=) | Intervención | Resultado clave | Resultado |
|---|---|---|---|---|---|
| Azarova et al. 2001 | Controlled comparison (non-randomized) | Closed craniocerebral injury sequelae (n=95) | 1-5 leeches 20-30 min, daily/every other day; temporal, mastoid, occipital, collar zone (n=61 HT; n=34 control) | Rheographic parameters | Significant improvement in rheographic parameters vs control Only controlled TBI study; Level 3 |
Trastornos de nervios periféricos
Se han estudiado tres afecciones de nervios periféricos. Farber (1985) trató a 80 pacientes con parálisis del nervio facial — la estancia hospitalaria se redujo en 5,2 días respecto a los controles históricos, atribuido a la reducción del edema. La HT estaba especialmente indicada con hipertensión coexistente. Kasimov (1990) trató a 50 pacientes con neuritis del nervio ciático mediante un protocolo de alta dosis diferenciado (5–16 sanguijuelas por sesión, aplicación de 10 minutos, media de 45 sanguijuelas en total), con acortamiento de los tiempos de recuperación. Zhavoronkova (1995-1999) documentó la resolución del dolor en la meralgia parestésica (atrapamiento del nervio cutáneo femoral lateral).
Nivel de evidencia GRADE: Muy bajo
Reportes de casos, series de casos o solo opinión de expertos
| Estudio | Diseño | Población (n=) | Intervención | Resultado clave | Resultado |
|---|---|---|---|---|---|
| Farber 1985 | Case series, historical comparison | Peripheral facial nerve paralysis (n=80) | Leeches every other day to mastoid process; 4-10 sessions | Hospital length of stay | Hospital stay reduced from 28.8 to 23.6 days (5.2-day reduction) Especially indicated with hypertension; Level 4 |
| Kasimov 1990 | Case series, uncontrolled | Sciatic nerve neuritis/neuralgia (n=50) | 5-16 leeches/session, 10-min along nerve course; 2-8 sessions; avg 45 total leeches | Recovery time | Considerably shortened recovery times Published in Baskova guidelines; Level 4 |
| Zhavoronkova 1999 | Case series | Meralgia paresthetica (Roth-Bernhardt disease) (n=NR) | HT (protocol details limited) | Paresthesia, pain episodes | Pain disappearance in lateral thigh; reduced pain episodes Level 4 |
Síndromes de dolor miofascial
La investigación publicada documenta más de 290 pacientes en dos grupos de estudio. Krymskaya et al. (1997-2001) trataron a más de 54 pacientes con dolor miofascial, fibromialgia y síndromes de dolor facial — reducción del dolor tras las primeras sesiones, estabilización de la PA y eliminación de componentes patológicos en 14 casos faciales.
Frolov et al. (2003) trataron a 237 pacientes con dolor miofascial de pie y pierna — la mayor cohorte miofascial en la literatura sobre HT. Una comparación secuencial demostró que la HT más la terapia manual produjo una reducción del dolor más pronunciada y duradera que la terapia manual sola. La aplicación directa sobre los puntos gatillo permite la administración localizada de los compuestos antiinflamatorios y analgésicos de la SGS.
Nivel de evidencia GRADE: Muy bajo
Reportes de casos, series de casos o solo opinión de expertos
| Estudio | Diseño | Población (n=) | Intervención | Resultado clave | Resultado |
|---|---|---|---|---|---|
| Krymskaya et al. 2001 | Case series / combined intervention | Myofascial pain, fibromyalgia, facial pain syndromes (n=54) | 6-8 leeches over trigger points, 5-6 sessions at 2-3 day intervals; + procaine/hydrocortisone for indurations | Pain, fibromyalgia sites, BP | Pain relief after first sessions; BP stabilization; eliminated pathological components in 14 facial cases Publications 1997-2001; Level 4 |
| Frolov et al. 2003 | Sequential comparison | Foot/lower leg myofascial pain (n=237) | 79 pts with residual indurations: 3-7 leeches, 1-2x/week, 3-7 sessions after initial manual therapy | Pain reduction, durability | HT + MT superior to MT alone — more pronounced and lasting pain reduction Largest myofascial cohort; Level 3 |
Aplicaciones históricas y psiquiátricas
La literatura histórica documenta un uso extenso desde mediados del siglo XX. Lukashev (1948) trató a 616 pacientes con diagnósticos neurológicos diversos. Yasnopolskaya (1983) aplicó HT en psicosis ateroescleróticas — mejores resultados en síndromes afectivos y cerebasténicos. Voloshina y Bukhanovskaya (2001) trataron a 24 pacientes psiquiátricos con terapia combinada — estabilización de la PA, mejoría del sueño y cambios emocionales positivos sin complicaciones. Toda la evidencia histórica y psiquiátrica es de nivel IV, insuficiente para recomendaciones clínicas, y se presenta únicamente por completitud.
Nivel de evidencia GRADE: Muy bajo
Reportes de casos, series de casos o solo opinión de expertos
| Estudio | Diseño | Población (n=) | Intervención | Resultado clave | Resultado |
|---|---|---|---|---|---|
| Lukashev 1948 | Case series | Mixed neurological/psychiatric diagnoses (n=616) | HT (protocol not specified) | Clinical response across diagnoses | Positive results across all categories Historical; Level 4 |
| Voloshina & Bukhanovskaya 2001 | Case series, combined intervention | Psychiatric: depression (10), opioid use (4), schizophrenia (2), other (8) (n=24) | 10-15 sessions 2-3x/week; collar, retroauricular, temporal, frontal areas; + pharma/physio/psychotherapy | BP, headache, sleep, emotional measures | BP stabilization; headache resolution; sleep improved; positive emotional shifts; no complications Combined intervention; Level 4 |
Compuestos neurotróficos de la SGS
| Compuesto | Actividad | Relevancia neurológica |
|---|---|---|
| Destabilase-M | Crecimiento de neuritas a 10⁻¹²–10⁻¹⁴ M | Reparación neural posictus; regeneración axonal en TCE |
| Bdellastatin | Promotor del crecimiento de neuritas; inhibidor de tripsina | Neuroprotección en enfermedad inflamatoria |
| Bdellin-B | Promotor del crecimiento de neuritas; inhibidor de tripsina/plasmina | Neuroprotección antiinflamatoria; modulación de tPA |
| Eglin c | Promotor del crecimiento de neuritas; inhibidor de elastasa | Protección de la BHE; atenuación del daño neutrofílico |
Protocolos clínicos
Sintetizado a partir de investigaciones publicadas con fines educativos y de referencia científica. Todas las aplicaciones neurológicas requieren atención neurológica estándar paralela.
Selección de pacientes
Ictus isquémico
- Infarto isquémico hemisférico; paciente no en coma
- Fase aguda o período de rehabilitación
- Tratamiento estándar del ictus obligatorio de forma simultánea
- Sin ictus hemorrágico, hemorragia activa ni trombólisis concurrente
Radiculopatía
- Hernia o protrusión discal confirmada por RM/TC
- Dolor crónico con exacerbaciones frecuentes
- Respuesta incompleta al tratamiento conservador
- Mejores resultados con duración de la enfermedad inferior a 1 año
TCE / Nervio periférico
- TCE: secuelas de lesión cerrada; fase de rehabilitación; alteraciones autonómicas
- Parálisis facial (especialmente con hipertensión)
- Ciática/neuritis del nervio ciático; neuropatías por atrapamiento
Evaluación preprocedimiento
- NIHSS (ictus), EVA (dolor), graduación de la fuerza muscular
- Neuroimagen cerebral/espinal (TC/RM); Doppler transcraneal; EEG
- Hemograma, coagulación (TP, TTPa, INR, fibrinógeno), perfil lipídico
- Revisión farmacológica: anticoagulantes, antiagregantes, trombolíticos
Procedimiento por indicación
Ictus isquémico
- Sanguijuelas: 5–8 por sesión
- Puntos: Vertebrobasilar — paravertebral C1-C2; ACI — zona mastoidea del lado afectado; puntos de acupuntura
- Frecuencia: 1–3 veces por semana
- Ciclo: 5–15 sesiones en 2–4 semanas
- Duración: Hasta la saciación completa
Radiculopatía
- Sanguijuelas: 4–9 por sesión
- Puntos (secuencial): Agujeros de conjunción, ligamentos interespinosos, puntos gatillo paravertebrales, facetas articulares, trayecto del nervio
- Frecuencia: Cada 3–4 días
- Ciclo: 6–12 sesiones en 3–5 semanas
- Complemento: Terapia manual suave al día siguiente
Rehabilitación tras TCE
- Sanguijuelas: 1–5 por sesión; zonas temporal, mastoidea, occipital y cervical
- Duración: 20–30 min (sin saciación completa — protocolo diferenciado)
- Frecuencia: Diario o en días alternos
Nervio periférico y miofascial
- Parálisis facial: 4–6 sanguijuelas en la zona mastoidea, en días alternos, 4–10 sesiones (especialmente con hipertensión)
- Nervio ciático: 5–16 sanguijuelas a lo largo del trayecto del nervio, aplicación de 10 min, 2–8 sesiones (media 45 en total)
- Dolor miofascial: 3–8 sanguijuelas en puntos gatillo, 1–2 veces por semana, 3–8 sesiones; se puede añadir procaína/hidrocortisona en induros
Monitoreo posprocedimiento
- Reevaluación neurológica: Función motora, habla, pares craneales (ictus); dolor/amplitud de movimiento (radiculopatía); escalas estandarizadas en cada sesión
- Imagen: Doppler transcraneal y EEG de seguimiento al finalizar el ciclo (pacientes cerebrovasculares)
- Presión arterial: Antes y después de cada sesión (descenso documentado esperado de 20–30 mmHg)
- Laboratorio: Coagulación (TP/INR, TTPa) si anticoagulación concurrente; viscosidad sanguínea; hemoglobina en ciclos prolongados
- Cuidado de la herida: Apósito estéril; se espera sangrado durante 4–24 h; profilaxis de Aeromonas en inmunodeprimidos
Resultados esperados
- Ictus: 31% recuperación motora completa; 78% del habla, 74% visual; reducción de PA 20–30 mmHg; mejoría del flujo cerebral
- Radiculopatía: 89% mejoría clínica (n=280); remisión 1–3 años con TM frente a 6–8 meses sin; mejores resultados con <1 año de enfermedad
- TCE: Mejoría de parámetros reográficos y regulación autonómica
- Parálisis facial: Estancia hospitalaria reducida en 5,2 días
- Dolor miofascial: Alivio del dolor frecuentemente tras las primeras sesiones; HT + TM más duradera que TM sola
Estatus regulatorio
Consideraciones de seguridad
Contraindicaciones
- Ictus hemorrágico: Los efectos anticoagulantes de la SGS están absolutamente contraindicados en la hemorragia cerebral activa
- Pacientes en coma: Según Seselkina et al. (1999) — la HT no está indicada en pacientes en coma
- Hemorragia intracraneal activa: Incluida la transformación hemorrágica del ictus isquémico
- Trombólisis concurrente (tPA): Contraindicación absoluta — riesgo hemorrágico inaceptable
- Hipertensión grave no controlada: Sistólica >220 mmHg — estabilizar antes de iniciar
- Infarto completo extenso con edema cerebral: Riesgo de transformación hemorrágica
Interacciones farmacológicas
- Anticoagulantes (warfarina, AODs, heparina): Anticoagulación aditiva — requiere coordinación de dosis y monitorización intensificada, especialmente en la profilaxis de FA/TVP tras el ictus
- Antiagregantes (ácido acetilsalicílico, clopidogrel): La inhibición plaquetaria aditiva potencia la reducción del 17% en la agregación por ADP — controlar la función plaquetaria
- Trombolíticos (alteplasa, tenecteplasa): Contraindicación absoluta — nunca administrar de forma concurrente
- Antiepilépticos: Sin interacción directa; controlar plaquetas si usa valproato
- Corticosteroides: La inmunosupresión puede aumentar el riesgo de infección en el sitio de mordedura — considerar profilaxis de Aeromonas
- Analgésicos opioides: Sin interacción directa; la reducción del dolor con HT puede permitir reducir la dosis
Brechas de evidencia y prioridades de investigación
Brechas
- Ningún ECA para ninguna indicación neurológica
- Los protocolos multimodales impiden la atribución de resultados
- La recuperación natural del ictus confunde la interpretación
- Las propiedades neurotróficas de la SGS no se citan en ningún estudio clínico
- No se han medido biomarcadores neurotróficos en pacientes tratados
- La amplia variación de los protocolos (1–16 sanguijuelas/sesión) indica la necesidad de optimización
Prioridades de investigación
- ECA: HT como complemento de la rehabilitación estándar del ictus (NIHSS/mRS)
- ECA: HT + TM frente a TM sola en radiculopatía lumbar confirmada por RM
- Traslacional: niveles de compuestos neurotróficos de SGS en los sitios de aplicación
- Farmacocinética: distribución de SGS al tejido nervioso
- Orden de prioridad: radiculopatía (mejor evidencia), ictus (mayor base), mecanismos neurotróficos (potencial traslacional)
Conclusiones clave
Mayor amplitud de especialidad: Más de 1.500 pacientes en 20+ investigaciones publicadas que abarcan seis dominios neurológicos — el rango más amplio de cualquier especialidad en la literatura sobre hirudoterapia.
Radiculopatía — evidencia más sólida: La comparación controlada (Arutyunov 1998) demostró remisión de 1–3 años frente a 6–8 meses. Gran cohorte (n=280) con 89% de respuesta positiva. Mejor candidata para un ECA.
Brecha neurotrófica: Destabilasa-M, bdellastatina, bdelina-B y eglina c demuestran actividad neurotrófica en estudios de laboratorio, pero nunca fueron citadas en investigaciones clínicas — la oportunidad traslacional de mayor prioridad.
Población crítica en términos de seguridad: El uso simultáneo de anticoagulantes, antiagregantes y trombolíticos genera riesgos particulares. El ictus hemorrágico y el coma son contraindicaciones absolutas. El monitoreo de la PA es esencial dado el descenso documentado de 20–30 mmHg.
Justificación biológica sólida: Cuatro dominios mecanísticos (anticoagulante, microcirculatorio, neurotrófico, antiinflamatorio) proporcionan una base molecular coherente. Los parámetros fisiológicos documentados incluyen una reducción del 17% en la agregación plaquetaria y mejoría del flujo cerebral en el Doppler transcraneal.
Solo carácter experimental: Toda la evidencia es de nivel 3–4. No existen ECA. Las tasas de recuperación no pueden atribuirse exclusivamente a la HT. Todas las aplicaciones son complementos experimentales a la atención estándar — no alternativas a la trombólisis, la anticoagulación o la intervención quirúrgica.
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